Poznámka/Výsledek případu

Text dokumentu

Vaše značka JMK 204/2019 Sp. zn. 2749/2018/VOP/MJ Č. j. KVOP-6204/2019 Datum 12. března 2019 Vážený pan JUDr. Roman Heinz, Ph.D. ředitel Krajský úřad Jihomoravského kraje Žerotínovo nám. 499/3 601 82 Brno Vážený pane řediteli, děkuji za Vaše vyjádření ke zprávě o šetření ve věci paní A., bytem xxxx. Toto vyjádření a názory v něm obsažené jsem posoudila a ve věci vydávám následující závěrečné stanovisko. Text ve smyslu svého hodnocení rozdělím do dvou částí, přičemž v každé shrnu Vaše jednotlivá sdělení, ke kterým přidám svůj komentář. Pravomoc krajského úřadu vyjádřit se k obsahu služby a k přiměřenosti výše úhrady za ni Krajský úřad Jihomoravského kraje (dále jen "krajský úřad") konstatoval, že šetření stížnosti podle zákona o zdravotních službách neprobíhá v režimu správního řízení a správní orgán nerozhoduje o právech a povinnostech stěžovatele a poskytovatele zdravotních služeb. Správní orgán jako orgán veřejné moci nemá v soukromoprávní oblasti žádné pravomoci, a nemůže proto zasahovat do sazebníku úhrad poskytovatele zdravotních služeb. Taková oprávnění má pouze soud. Krajský úřad proto nemá možnost sazebník poskytovatele zdravotních služeb ovlivňovat, žádný právní předpis totiž nestanoví, v jaké výši mohou být úhrady stanoveny. Nesouhlasí-li stěžovatel se službou a úhradou za ni, může svoji nespokojenost řešit v soudním řízení. Ve zprávě o šetření jsem nevytýkala krajskému úřadu, že autoritativně nezměnil ceník FN Brno nebo nerozhodl ve správním řízení. Shledala jsem jako pochybení, že se při šetření stížnosti konkrétněji nezabýval otázkami vymezenými Ústavním soudem k přípustnosti úhrady za služby doprovodu při porodu. [1] Ustanovení § 93 odst. 1 zákona o zdravotních službách [2] formuluje věcnou působnost krajského úřadu při šetření stížnosti velmi široce, když mu ukládá povinnost šetřit všechny stížnosti "proti postupu poskytovatele při poskytování zdravotních služeb nebo proti činnostem souvisejícím se zdravotními službami". Toto ustanovení zákona nerozlišuje mezi veřejnoprávními a soukromoprávními činnostmi poskytovatelů zdravotních služeb a nelze jakkoli dovozovat, že by z věcného záběru stížností vylučovalo soukromoprávní jednání poskytovatele při poskytování zdravotních služeb. Ustanovení § 93 odst. 1 zákona o zdravotních službách je tedy třeba vykládat tak, že zahrnuje veškeré činnosti poskytovatele při poskytování zdravotních služeb a činnostech souvisejících, nehledě na jejich veřejno- nebo soukromoprávní charakter. Vyjádřit se při posuzování konkrétního případu k úhradě pohledem pravidel, která stanovil Ústavní soud, proto rozhodně nepovažuji za překročení kompetencí správního orgánu konajícího ve smyslu § 93 zákona o zdravotních službách. Jsem přesvědčena, že krajský úřad si musí udělat vlastní a jasný názor na obsah služby poskytované FN Brno i na její úhradu - opět upozorňuji, že v intencích rozhodnutí Ústavního soudu - a tento názor stěžovatelce sdělit. Co se týče námitky, že stěžovatelka mohla věc řešit žalobou k soudu, vyjádření krajského úřadu, kterým vyřizuje stížnost, může být pro stěžovatele důležitým podkladem pro případné zahájení soudního řízení, v němž může být využito jako jeden z podpůrných důkazních prostředků. Tak se děje např. v případech, kdy krajský úřad kriticky posoudí kvalitu poskytnuté zdravotní péče prostřednictvím nezávislého odborníka či komise, přičemž pacient se poté u soudu domáhá náhrady škody. Jak jsem popsala již ve zprávě o šetření, Ústavní soud v nálezu sp. zn. IV. ÚS 3035/15 stanovil limity, jež omezují (1.) které služby lze zpoplatnit a (2.) jaká může být výše úhrady. Krajský úřad má za to, že stěžovatelce obsah pojmu edukace ve svém vyjádření dostatečně vysvětlil. V obecné rovině souhlasím s tím, že podle Ústavního soudu edukace je jednou z doprovodných služeb, již může být zpoplatněna. Oceňuji obecný výklad krajského úřadu k edukačnímu procesu, který stěžovatelce podal. Mám však za to, že dále bylo nutné objasnit, co je konkrétním obsahem této služby - jaká edukace je nemocnicí doprovodu poskytována. Samotné označení služby jako "edukace" nelze považovat za dostatečné rámcové vymezení obsahu služby. Je samozřejmé, že ani nemůže jít o službu fiktivní, ale takovou, kterou rodička a její doprovod skutečně obdrží. Podotýkám, že tyto otázky mohl krajský úřad řešit jednak obecně (jaká je obvyklá praxe nemocnice), a vedle toho konkrétně (jaká služba byla poskytnuta stěžovatelce), neboť stěžovatelka rozporovala, že by ona nebo její doprovod byli nějak "edukováni" v souvislosti s přítomností u porodu. Krajský úřad ve svém vyjádření upozornil, že ze zdravotnické dokumentace stěžovatelky je zřejmé, že stěžovatelka podepsala formulář nazvaný "Podmínky využití pokoje s nadstandardní výbavou na porodním sále a přítomnosti doprovodu při porodu pacientky". Krajský úřad proto má za prokázané, že poskytovatel zdravotních služeb stěžovatelku správně poučil. V tomto bodě odkazuji na svá hodnocení popsaná v části C.1.2 a C.1.3 zprávy o šetření, v nichž uzavírám, že se krajskému úřadu nepodařilo jasně prokázat, ani co mělo být obsahem edukace partnera stěžovatelky, ani co bylo obsahem dohledu nad ním. Výše úhrady za službu je v zásadě určovaná smluvně (podle ceníku nemocnice), jak naznačuje vyjádření krajského úřadu. Ústavní soud však vymezil určité mantinely týkající se výše úhrady. Nestanovil žádné konkrétní, čísly vyjádřené hranice. Upozornil ale, že úhrada nesmí být "zjevně nepřiměřená" a nesmí být v "diametrálním nepoměru k pořizovací ceně, potřebnému rozsahu a skutečně poskytnutým úkonům" [3]. Pokud krajský úřad objasní, co bylo obsahem poskytnuté služby, umožní mu to zabývat se otázkou zjevné nepřiměřenosti stanovené výše úhrady. Tou se dosud nezabýval. Upozorňuji např., že ceník FN Brno rozlišuje mezi složkami úhrady práci lékařského a práci nelékařského personálu. Pokud by se např. ukázalo, že se na poskytnutí služby lékařský personál nepodílí, jen stěží by mohla být v této části úhrada přiměřená. Znovu ale zdůrazňuji, že krajský úřad nemusí zhodnotit výši úhrady jinak, než z hlediska zjevné nepřiměřenosti. Ostatně i Ústavní soud (v bodě 25 svého nálezu) upozornil, že "předmětem řízení před obecnými soudy v případech tohoto druhu z povahy věci nemůže a nemá být detailní dokazování obsahu a hodnoty poskytnutých služeb, nýbrž výhradně rámcové zkoumání přiměřenosti úhrady vůči potřebným, resp. vyžádaným a skutečně poskytnutým službám... Účelem dokazování nemá být zkoumání, zda je (bagatelní) částka vyúčtována na ‚poplatku' v přímé relaci k protiplnění". Chci v principu poukázat především na to, že Ústavní soud stanovil jako jedno z kritérií pro výši úhrad jejich "férovost" a konstatoval (opět v bodě 25 svého nálezu), že "skutečným účelem výběru nesmí být zastřené (nikoli ‚férové' a řádně zdaněné) vytváření zisku, vynahrazování příjmů ze systému veřejného zdravotního pojištění či skryté odrazování otce od přítomnosti u porodu". Soud si byl tedy zjevně vědom toho, že úhrady za přítomnost třetích osob u porodu lze zneužít k poměrně snadnému získání finančních prostředků, nikoli k pokrytí svých skutečných nákladů. A má-li být přítomnost třetích osob u porodu skutečně službou, jak zdůrazňuje Ústavní soud, není možné poskytnutí služby pouze předstírat. [4] Závěr k pravomoci krajského úřadu vyjádřit se k obsahu služby a k přiměřenosti výše úhrady za ni S ohledem na vše výše uvedené trvám na svém původním závěru, že krajský úřad mohl, resp. měl zhodnotit jak obsah služby FN Brno (a to jak v obecné rovině, tak i v individuálním rozměru případu stěžovatelky), tak i výši úhrady za ni. K dalším bodům Vašeho vyjádření Stěžovatelka nerozporovala přiměřenost ani výši úhrady, ale úhradu jako takovou a požadovala ji vrátit v plné výši. Krajský úřad se proto při šetření stížnosti držel obsahu námitek stěžovatelky. Žádný právní předpis navíc nestanoví, v jaké výši mohou být úhrady stanoveny. Stížnosti pacientů často představují pohledy lidí, kteří nemívají komplexní právní náhled na dané téma. Stěžovatelka zjevně nebyla obeznámena se všemi aspekty daného problému, subjektivně se domnívala, že na úhradu nemá nemocnice nárok vůbec. Z toho důvodu by při vyřizování stížnost měl krajský úřad v rámci svého šetření aktivně vyhodnotit, čeho se stížnost dotýká, a ne se přísně formálně držet obsahu podání. Jinými slovy, z formulace stížnosti sice plynulo, že stěžovatelka rozporuje úhradu jako celek, tím ale dostatečně jasně vymezila předmět stížnosti (úhradu jako takovou). Povinností krajského úřadu tedy bylo zabývat se nejen právní otázkou nastolenou stěžovatelkou, ale i souvisejícími právními otázkami tak, aby bylo možné stížnost považovat za řádně vyřízenou. Stěžovatelka měla díky zveřejnění služby, jejího obsahu i výše úhrady za ni možnost seznámit se s těmito skutečnostmi s předstihem. Bylo-li jí cokoli nejasné, mohla se poskytovatele zdravotní služby doptat (a v případě nesouhlasu se službou zvolit jiného poskytovatele zdravotní služby). Jsem si vědoma toho, že i Ústavní soud poukázal na zodpovědnou realizaci práv ze strany otců, aby se na událost porodu důkladně a v dostatečném předstihu připravili, což mj. znamená i předběžné ověření, resp. dohodu na rozsahu poskytnutých služeb a podmínkách jejich úhrady, popř. i porovnání podmínek ve více porodnicích, pokud taková volba reálně přichází v úvahu. Musím poukázat na to, že stěžovatelka i její partner v době porodu vycházeli ze svého laického přesvědčení, že "poplatky za přítomnost u porodu" byly zrušeny. I když tedy mohli zjistit informace o úhradě dříve, kvůli svému nesprávnému přesvědčení tak zřejmě neučinili. Za podstatnější však pokládám, že všichni poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni splňovat podmínky, které na služby za přítomnost třetích osob u porodu a jejich úhrady klade nález Ústavního soudu. Argument, že stěžovatelka měla možnost volby a mohla jít rodit jinam, proto není v posuzovaném případě podstatný (tento argument by totiž mohl poskytovatel v zásadě použít v případě jakékoli stížnosti na jím poskytnuté služby). Až pokud by zpoplatněná služba splňovala požadavky dle nálezu ÚS, ale na výši úhrady by stěžovatelka odmítala přistoupit, by byl argument o volbě jiného poskytovatele zdravotních služeb na místě. Ústavní soud zdůraznil, že nezaplacení úhrady nesmí mít vliv na možnost být přítomen u porodu, což podle krajského úřadu bylo v případě stěžovatelky dodrženo. FN Brno v praxi zaznamenává na příslušný formulář, pokud rodička a její doprovod odmítnou úhradu zaplatit. Krajský úřad proto nevidí důvod, proč by FN Brno v případě stěžovatelky postupovala jinak. V její zdravotnické dokumentaci nebylo zaznamenáno, že by stěžovatelka namítala porušování svých práv, resp. měla konflikt se zdravotníky ohledně úhrady a vpuštění doprovodu na sál. Přitom pokud by stěžovatelka měla výhrady k zápisům ve zdravotnické dokumentaci, mohla (a měla) je uplatnit bez zbytečného odkladu, neboť s časovým odstupem se případná pochybení v záznamech obtížně prokazují. Podle krajského úřadu zákon o zdravotních službách nestanoví, jakou formulací závěru má správní orgán své šetření stížnosti ukončit a jak formulovat výsledek projednání stěžovateli. Krajský úřad dospěl k závěru, že stěžovatelka a její přítel k platbě nuceni nebyli a bylo prokázáno, že ji provedli po porodu, proto stížnost vyhodnotil jako neoprávněnou. Nelze se bezvýhradně spoléhat, že zdravotnický personál zaznamená ve zdravotnické dokumentaci konfliktní událost týkající se souhlasu rodičky se zpoplatněním služby. Obzvlášť, pokud by došlo k podmiňování přítomnosti doprovodu rodičky úhradou služby, protože nelze předpokládat, že zdravotníci do dokumentace zapíší něco, co jim právní pravidla nedovolují. Stěžovatelka navíc v době tvrzeného konfliktu již rodila, měla zdravotní komplikace a nemusela se plně soustředit. I když v principu měla namítat obsah zdravotnické dokumentace co nejdříve, nebrání jí to ve využití prostředků k nápravě s časovým odstupem. Krajský úřad konzistentně předpokládá, že události proběhly právě tak, jak zjistil ze zdravotnické dokumentace, resp. že k žádnému konfliktu ohledně přítomnosti partnera rodičky u porodu nedošlo, neboť to nebylo v dokumentaci nic zaznamenáno. Co se týče zjištění skutkového stavu, musím tedy zopakovat, že se krajský úřad dostal do situace tvrzení proti tvrzení, přičemž se s touto situací vypořádal tak, že bez přesvědčivého důvodu upřednostnil tvrzení (záznamy) zdravotníků. Ústavní soud přitom kriticky zdůrazňuje, že v situacích tvrzení proti tvrzení, při neexistenci dalších důkazních prostředků, není možno bezdůvodně upřednostnit tvrzení zdánlivě spolehlivější strany (Ústavní soud např. posuzoval situaci, kdy obecné soudy bez dalšího upřednostnily tvrzení policistů před tvrzením lidí, proti kterým policisté zasahovali). [5] Krajský úřad navíc vytvořil zjednodušující, a proto nepřesný závěr o neoprávněnosti stížnosti tím, že spojil pozdější realizaci úhrady služby ze strany stěžovatelky a jejího doprovodu s dobrovolností takové úhrady. Stěžovatelka však poukazovala na to, že byla v okamžiku porodu nucena nikoli službu uhradit, ale podepsat dokument, který ji k úhradě zavazoval. Nadto závěr o neoprávněnosti stížnosti zastírá skutečnost, že se nepodařilo objasnit skutkový stav, tvrzení stěžovatelky stojí proti tvrzení nemocnice, a z toho důvodu nelze pochybení nemocnice prokázat. S ohledem na výše uvedené trvám na svém původním hodnocení, že závěr krajského úřadu o neoprávněnosti stížnosti z důvodu, že stěžovatelka nebyla k úhradě za účast doprovodu při porodu nucena, shledávám jako nepřiléhavý. Krajský úřad totiž bezdůvodně upřednostnil tvrzení zdravotníků před tvrzením rodičky a jejího partnera. Na místě přitom bylo, aby s ohledem na důkazní nouzi konstatoval, že skutkový stav v této části celé věci nelze spolehlivě objasnit. Opatření k nápravě Oceňuji, že i přes nesouhlas s mým hodnocením jste se rozhodl apelovat na pracovníky krajského úřadu, aby byli při vyřizování stížností na poskytovatele zdravotních služeb ještě vnímavější. Vzhledem k výše uvedenému však nepovažuji toto opatření za dostatečné. Navrhuji proto, aby krajský úřad: * opětovně přezkoumal stížnost stěžovatelky; * v dalších obdobných stížnostech na úhradu služeb spojených s doprovodem třetí osoby při porodu sledoval obsah služby a přiměřenost výše úhrady, v intencích nálezu Ústavního soudu. Vážený pane řediteli, ve smyslu ustanovení § 20 odst. 1 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů, Vás vyzývám, abyste se ke stanovisku a navrhovaným opatřením nejpozději do 30 dnů ode dne doručení tohoto dopisu vyjádřil. Děkuji za spolupráci. S pozdravem Mgr. Anna Šabatová, Ph.D., v. r. veřejná ochránkyně práv [1] Nález Ústavního soudu ze dne 12. 4. 2016, sp. zn. IV. ÚS 3035/15. [2] Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. [3] Bod 19. nálezu Ústavního soudu ze dne 12. 4. 2016, sp. zn. IV. ÚS 3035/15. [4] Na to upozorňuje i Ústavní soud ve svém nálezu v bodech 20, 21 a 25. [5] Nález Ústavního soudu ze dne 22. 6. 2016, sp. zn. I. ÚS 520/16 (N 119/81 SbNU 853).