Text dokumentu

Brno 4. prosince 2018 Sp. zn.: 2749/2018/VOP/MJ Č. j.: KVOP-47015/2018 Zpráva o šetření ve věci činnosti odboru zdravotnictví Krajského úřadu Jihomoravského kraje při šetření stížnosti na Fakultní nemocnici Brno Paní A., bytem xxx (dále také "stěžovatelka"), se na mě obrátila ve věci postupu odboru zdravotnictví Krajského úřadu Jihomoravského kraje (dále také "KÚ JMK") při prošetřování její stížnosti na Fakultní nemocnici Brno (dále také "FN Brno"). Stěžovatelka nesouhlasila s úhradou za přítomnost svého partnera u porodu a namítla, že pokud by k úhradě nepřistoupila, nebyl by její partner k porodu vůbec připuštěn. Byla přesvědčena, že poplatky za přítomnost otců u porodu již byly zrušeny a že je porodnice vybírá neoprávněně. Své šetření jsem zaměřila na činnost KÚ JMK ve smyslu § 93 odst. 2 a § 94 a násl. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. Zkoumala jsem, jakým způsobem KÚ JMK prošetřil vyřízení stížnosti paní A. ze strany FN Brno, k jakému skutkovému stavu dospěl a jak celou věc zhodnotil. A. Shrnutí závěrů Dospěla jsem k těmto závěrům: (1) Účtuje-li si poskytovatel porodních služeb úhradu za služby, které poskytuje osobám přítomným u porodu, v zásadě jde o dovolenou soukromoprávní úplatu, nikoli o veřejnoprávní poplatek. Ústavní soud uvedl, že úhradu lze účtovat za nezbytně poskytnuté úkony, jako je edukace či dohled nad osobami přítomnými u porodu, a za případné služby poskytnuté nad rámec zákona. [1] KÚ JMK stěžovatelce názor Ústavního soudu správně objasnil, v čemž neshledávám pochybení (více viz část C.1). (2) Poskytovatel porodní služby musí rámcově, logicky a srozumitelně zdůvodnit, jaké náklady mu vznikají v souvislosti s poskytováním služeb osobě, která je na přání rodící ženy u porodu přítomna, a za něž si účtuje úhradu. Ceník FN Brno označuje službu, kterou poskytuje osobě u porodu přítomné, jako "edukaci a dohled". KÚ JMK při vyřizování stížnosti opomněl posoudit, zda je obsah zpoplatněného úkonu FN Brno alespoň rámcově, ale srozumitelně vymezen. Není zřejmé, za co je úhrada požadována, a tím pádem nelze zhodnotit, zda byl zpoplatněný úkon v plném rozsahu proveden. Nedostatečné závěry KÚ JMK považuji za pochybení (více viz část C.1). (3) Požadovaná výše úhrady za nezbytné úkony spojené s přítomností doprovodu u porodu musí být přiměřená skutečným nákladům, které nemocnici vznikají. KÚ JMK se otázkou přiměřenosti úhrady nezabýval, nemohl tedy zhodnotit, zda obsahu úkonu odpovídají paušálně vyčíslené náklady podle ceníku FN Brno. Shledávám tedy pochybení (více viz část C.3). (4) Ústavní soud opakovaně upozorňoval, že nezaplatí-li osoba platbu předem, nesmí to mít vliv na vlastní výkon práva být přítomen u porodu. Ve zdravotnické dokumentaci nebyl zaznamenán konflikt mezi stěžovatelkou a jejím doprovodem a porodní asistentkou, který by se týkal úhrady za službu pro stěžovatelčina partnera. V části o vynucování souhlasu s úhradou a podmiňování přítomnosti partnera u porodu tímto souhlasem je tedy stížnost nepřezkoumatelná, nikoli neoprávněná, jak uzavřel KÚ JMK. Zjištěný skutkový stav ukazuje, že jde o tvrzení (stěžovatelky) proti tvrzení (zdravotníků). Opět tedy shledávám pochybení (více viz část C.4). B. Skutková zjištění Vycházela jsem především z vyjádření ředitele KÚ JMK JUDr. Romana Heinze, Ph.D., ze dne 28. 6. 2018, jakož i ze stížnostní dokumentace, kterou KÚ JMK ve věci vede. Paní A. porodila dne xxxx 2017 ve FN Brno dceru, přičemž u porodu byl přítomen i její partner. Stěžovatelka popsala, že poté, co byla v souvislosti s blížícím se porodem přeložena na porodní sál, přinesla jí porodní asistentka dokument týkající se úhrady za přítomnost partnera u porodu s výzvou, že ho musí podepsat. V opačném případě otec nebude moci být u porodu přítomen. Dokument proto paní A. pod tlakem podepsala (v předmětné době navíc již rodila a její zdravotní stav se zhoršil kvůli astmatickému záchvatu). Ohledně dotazů k poplatku ji personál odkazoval na právní oddělení FN Brno, které z povahy věci (porod se odehrál v noci) již nemohlo být kontaktováno. Poté, co FN Brno vyhodnotila stížnost paní A. týkající se popsaného postupu porodnice za neoprávněnou, obrátila se stěžovatelka dne 21. 2. 2018 na KÚ JMK, aby postup FN Brno prošetřil. KÚ JMK požádal FN Brno o vyjádření k věci, vycházel ze stížnostní i zdravotnické dokumentace vztahující se k porodu a provedl ve FN Brno místní šetření. Obsah sdělení, kterým KÚ JMK stížnost paní A. vyřídil, zde nebudu blíže popisovat, neboť je oběma stranám znám. Omezím se proto jen na závěr KÚ JMK, který shledal stížnost jako neoprávněnou, neboť ze všech jím shromážděných materiálů vyplývá, že edukace partnera paní A. proběhla a k její úhradě nucena nebyla. C. Právní hodnocení C.1 Oprávněnost úhrady Zákon o zdravotních službách právo rodičky na přítomnost jí zvolené osoby u porodu zakládá v části "práva pacienta". [2] Hovoří-li zákon o právu jednoho, počítá i s povinností druhého; to je patrné i z toho, že zákonodárce konstruoval pro případ, že poskytovatel zdravotní služby "neumožní při poskytování zdravotních služeb přítomnost jiných osob", správní delikt. [3] Činnost poskytovatele zdravotních (porodních) služeb vedoucí k uplatnění práva rodičky na přítomnost osoby jí zvolené je tak především plněním právní povinnosti, nikoli službou, jejíž poskytnutí závisí na dobré vůli poskytovatele. Stejně tak lze analogicky poukázat např. na právo pacientů přijímat návštěvy. [4] Zákon o zdravotních službách k uvedenému právu stanoví pouze jednu omezující podmínku, a to že přítomnost třetí osoby nesmí narušit poskytnutí zdravotních služeb. [5] Poskytovatelé porodních služeb v praxi zavádějí "poplatky" či "úhrady" za přítomnost třetích osob u porodu. "Nezpoplatňují" samotnou přítomnost (to by se bez pochyb dostávaly mimo mantinely zákona o zdravotních službách), ale služby, které poskytují doprovodu rodičky. Úhrady za tyto služby zákon nestanoví ani se k nim jinak nevyjadřuje, nebyl přijat ani žádný prováděcí právní předpis, který by na toto téma pamatoval. Při neexistenci právní úpravy proto řešila praxe spory vyplývající z úhrad za přítomnost třetích osob u porodu soukromoprávními žalobami, kdy nespokojení rodiče požadovali po porodnicích vrácení poplatků z titulu tzv. bezdůvodného obohacení. Dne 12. 4. 2016 se k tématu vyjádřil Ústavní soud. [6] Uvedl, že úhrada za služby poskytované doprovodu rodičky je soukromoprávní úplatou, má charakter platby v rámci soukromoprávního vztahu (nikoli tedy poplatku ve veřejnoprávním smyslu) a osoba, která chce být u porodu na základě přání rodící ženy přítomna, má v principu na výběr, zda dohodu s porodnicí za navržených podmínek uzavře, či nikoli. Ústavní soud tedy dospěl k závěru, že zdravotnická zařízení obecně jsou oprávněna po otcích a jiných osobách přítomných u porodu požadovat úhradu. Soud však současně dodal, že "za dodržení určitých (přísných) podmínek". Upozornil, že "v dosavadní praxi dochází k výběru plateb způsobem, který se v řadě případů vyznačuje excesivní aplikací podústavního práva, či dokonce (hrozícím) zásahem do práv ústavně zaručených". Soud dále zdůraznil, že úhrady lze vybírat výhradně za plnění, která jsou poskytovaná nad rámec povinností podle zákona, a například uvedl náklady za občerstvení, poskytnutí dodatečných přikrývek, cvičebních nebo relaxačních pomůcek či proškolení (instruktáž). Ohledně specifických služeb či úkonů, které z povahy věci musejí být poskytnuty, Ústavní soud uvedl, že lze požadovat úhradu bez dalšího, ale že: "v tomto ohledu je na zdravotnickém zařízení, které prostřednictvím poplatku požaduje příspěvek na úhradu nákladů na proškolení zdravotnického personálu, instruktáž otců či jiných osob přítomných u porodu, popř. na zajištění dohledu nad nimi, aby alespoň rámcově, logicky a srozumitelně zdůvodnilo, jaké náklady mu v této souvislosti vznikají. Může se jednat např. o navýšení počtu zaměstnanců či dodatečné náklady na jejich vzdělávání oproti nákladům, které by byly s jeho činností spojeny jinak, tj. bez nutnosti zajistit přítomnost třetích osob u porodu." Soud rovněž upozornil, že "platba za přítomnost u porodu musí být férová, předem jednoznačně specifikovaná... zejména se nesmí ,skrývat' pod kvazislužby, které jsou účelově nabízeny jen proto, aby za ně mohl být vybrán jakýsi poplatek... nemá jít o skryté platby, které zastírají svůj pravý účel...". C.1.1 Edukace a dohled jako zpoplatněná služba Jak plyne z ceníku FN Brno č. 33/2016, obsahem úkonu je "edukace a dohled", přičemž ceník dále rozvádí, že úhrada je stanovena za "práci NLZP" (nelékařského zdravotnického personálu) a "práci lékaře". [7] Vztáhnu-li výše zmíněné závěry Ústavního soudu k ceníku FN Brno, je patrné, že svým označením zpoplatněný úkon (edukace a dohled) úvahám soudu odpovídá. Pod označením služby si však lze její obsah představit velmi obecně. Výhrady tedy musím vznést k tomu, že takto obecně definovaný rámec není srozumitelný. Ze slov "edukace", "dohled", "práce NLZP" a "práce lékaře" totiž nelze odhadovat konkrétní obsah služby, kterou má personál porodnice doprovodu rodičky poskytnout. Srozumitelnost obsahu úkonu nezvyšuje ani zjevně hromadně používaný formulář Podmínky využití pokoje s nadstandardní výbavou na porodním sále a přítomnosti doprovodu při porodu pacientky (viz dále část C.3). Ani z tohoto materiálu není možné soudit, čeho se měla daná edukace týkat. C.1.2 Skutečný obsah "edukace" poskytnutý stěžovatelce Ohledně edukace doprovodu stěžovatelky KÚ JMK uvedl, že: "Ze zdravotnické dokumentace je zřejmé, že edukace rodičky a doprovodu proběhla (viz záznam porodní asistentky paní B. ve formuláři Podmínky využití pokoje s nadstandardní výbavou na porodním sále a přítomnosti doprovodu při porodu pacientky ze dne xxxx 2017)." Zmíněný formulář však ve skutečnosti uvádí pouze to, že: "Doprovod bude na žádost a se souhlasem pacientky přítomen (přítomna) průběhu jejího porodu na porodním sále, čímž mj. vzniknou FN Brno náklady spojené s touto službou nehrazenou zdravotní pojišťovnou. Pacientka se zavazuje zaplatit za tuto službu a za náklady spojené s touto službou dohodnutou smluvní cenu dle platného ceníku FN Brno." Formulář dále definuje výši úhrady a platbu, upozornění na případnou náhradu způsobené škody v pokoji, kterou rodička či její doprovod způsobí, a dále převzetí zodpovědnosti za to, že rodička i její doprovod jsou povinni plně respektovat pokyny zdravotnického personálu. V části podpisu zdravotnického personálu FN Brno je uveden text "za FN Brno zpracoval a informace podal". Z popsaného tedy není jakkoli patrné, že by formulářové sdělení podané doprovodu rodičky obsahovalo nějaké edukační informace k porodu (krom obecného závazku plně respektovat pokyny personálu). Služba, s níž má FN Brno spojené náklady, není v dokumentu definována (dokonce není ani nejobecněji určeno, že jde právě o "edukaci"). Obsah edukace doprovodu rodičky jako placené služby není konkretizován ani v dalších podkladech zdravotnické dokumentace, např. v epikríze ze dne xxxx 2017, [8] v porodopisu ze dne porodu či v záznamech lékaře a sestry. O tom, že určitá edukace rodičů přeci jen probíhá, svědčí dokument "Ošetřovatelská dokumentace - rodičky a ženy po porodu". Rodiče jsou upozorněni na hmotnou neodpovědnost personálu za neuschované cennosti, seznámení s právy pacienta, zákazem nošení květin na oddělení a možností úschovy cenností. Na tomto formuláři je rukou psaný text "doprovod edukován lékařem a porodní asistentkou". Je samozřejmě otázkou, zda je úhrada ve výši 470 Kč účtována právě za tuto edukační "službu". S ohledem na výše uvedené musím uzavřít, že se KÚ JMK nepodařilo z dostupné zdravotnické dokumentace paní A., a ani z vyjádření personálu FN Brno k věci [9] vyvodit, co mělo být obsahem edukace partnera stěžovatelky. Zpoplatněné úkony přitom musí zdravotnické zařízení alespoň rámcově, ale dostatečně srozumitelně popsat. Proto neshledávám závěr KÚ JMK o tom, že edukace doprovodu paní A. proběhla, a tudíž je její stížnost v tomto bodě neoprávněná, za přiléhavý. C.1.3 Dohled S ohledem na strukturu poplatku FN Brno a vzhledem k apelu Ústavního soudu na dodržení určitých (přísných) podmínek při stanovování a požadování úhrad musím dále konstatovat, že se KÚ JMK při prošetření stížnosti vůbec nevěnoval druhé části služby, za níž byla úhrada paní A. účtována, tedy za dohled nad jejím partnerem. Veškerou svoji pozornost zaměřil pouze na edukační službu, přitom součástí úhrady jsou obě činnosti. Shledávám proto pochybení KÚ JMK, neboť se touto částí úhrady vůbec nezabýval. C.1.4 Úhrada za "práci NZLP" a "práci lékaře" Podle skutkového stavu, z něhož vycházel KÚ JMK, plyne, že minimálně jistou (ale možná taky jedinou) část služby, za níž stěžovatelka a její doprovod zaplatili, provedla porodní asistentka (paní B, viz formulář Podmínky využití pokoje s nadstandardní výbavou na porodním sále a přítomnosti doprovodu při porodu pacientky). Není samozřejmě jasné, zda předložení citovaného formuláře bylo jediným edukačním úkonem, který zdravotnický personál provedl. Z pohledu nákladů za službu (podrobněji rozepsaných ceníkem FN Brno) FN Brno rozlišuje práci NLZP a práci lékaře (přičemž v úhradě je zahrnuto obojí). O edukační či dohledové práci lékaře potom nejsou patrna ze zdravotnické dokumentace žádná zjištění. Musím proto konstatovat nepřezkoumatelnost tohoto aspektu a pochybení KÚ JMK, který se touto otázkou rovněž nezabýval. Shrnu-li dosavadní závěry, s ohledem na apel Ústavního soudu k dodržování přísných podmínek ke stanovení úhrad konstatuji, že obsah služby FN Brno, za kterou je úhrada v případě přítomnosti třetí osoby u porodu požadována, je sice velmi obecně označen názvem zpoplatněného úkonu ("edukace a dohled"), jeho obsah ale není srozumitelný. FN Brno nedostála požadavku Ústavního soudu na srozumitelnost zdůvodnění výdajů, které vynakládá v souvislosti se službou. KÚ JMK ve svém vyjádření stěžovatelce vhodně nastínil závěry Ústavního soudu. Nedostatečně se ale zabýval otázkou obsahu zpoplatněných úkonů, a tím nedostatečně posoudil oprávněnost požadované úhrady v obecné rovině. Záběr jeho veřejnoprávní "kontrolní" činnosti přitom zahrnuje nejen postupy poskytovatelů při poskytování zdravotních služeb, ale i činnosti související se zdravotními službami. [10] V tomto směru proto shledávám pochybení. C.2 Přiměřenost výše úhrady obecně Jak jsem uvedla v předchozí části, právní předpisy se k úhradám za přítomnost třetích osob u porodu vůbec nevyjadřují. Ústavní soud ve svém výše citovaném nálezu uvedl, že "výše platby musí být alespoň rámcově přiměřená - nesmí být v diametrálním nepoměru k pořizovací ceně, potřebnému rozsahu a skutečně poskytnutým úkonům". Soud rovněž dále upozornil, že "platba musí být férová". [11] FN Brno si za "doprovod u porodu" účtuje částku 470 Kč. Náklady tvoří "práce NLZP" (235,83 Kč) a "práce lékaře" (154,46 Kč). Celkem si tedy nemocnice za službu žádá 390 Kč, zbytek ceny tvoří DPH. [12] S ohledem na to, že obsah úhrady FN Brno je, jak rozvádím v předchozí části, nesrozumitelný, nelze posoudit, jaké úkony personál (NLZP i lékař) skutečně poskytuje a jaký je jejich potřebný rozsah. Z toho důvodu nelze posoudit ani jejich pořizovací cenu. Nelze tedy zhodnotit, zda vše uvedené není v diametrálním nepoměru a zda výše úhrady je, či není alespoň rámcově přiměřená. Ani tímto aspektem se KÚ JMK nezabýval, v čemž shledávám pochybení. C.3 Znemožnění přítomnosti třetí osoby v případě nezaplacení úhrady Pokud osoba platbu za přítomnost doprovodu předem nezaplatí, nesmí to mít vliv na vlastní výkon práva být přítomen u porodu. Ačkoli jde totiž o soukromoprávní platbu realizovanou v rámci smluvní autonomie, je výrazně limitována veřejnoprávním, ba dokonce ústavním rámcem poskytování zdravotních služeb. [13] KÚ JMK ve svém sdělení stěžovatelce uvedl, že "z dostupné zdravotnické dokumentace a příjmového dokladu o úhradě služby vyplývá, že úhrada služby nebyla podmínkou pro účast otce u porodu, neboť zatímco úhrada proběhla dne xxx. 2017 v xxx hodin, porodila xxxx". KÚ JMK uzavřel, že proto shledává stížnost jako neoprávněnou, neboť úhrada byla prokazatelně provedena až po porodu. V dalším textu KÚ JMK uvádí, že FN Brno k věci sdělila, že "personál gynekologicko-porodnické kliniky v žádném případě nepodmiňuje přítomnost doprovodu u porodu zaplacením úhrady...". Uvedený závěr KÚ JMK nepovažuji za přiléhavý, neboť stěžovatelka nepoukazovala na to, že by personál Fakultní nemocnice Brno podmiňoval účast otce u porodu zaplacením úhrady, ale podpisem formulářového dokumentu, který se týkal poplatku a který nakonec pod tlakem podepsala. Pokud tedy KÚ JMK argumentoval tím, že k žádnému nátlaku ze strany personálu porodnice dojít nemohlo, neboť partner stěžovatelky zaplatil poplatek až po porodu, jde o nepřesně vyvozený závěr. KÚ JMK ve svém sdělení dále uvádí: "Z formuláře bohužel není zřejmé, v kolik hodin jste daný formulář podepsala." Současně ve zdravotnické dokumentaci není možné ověřit ani tvrzení stěžovatelky, ani tvrzení zdravotníků, neboť zdravotnické záznamy událost nezmiňují (resp. nezmiňují žádný konflikt mezi porodní asistentkou a stěžovatelkou a jejím partnerem na téma podpisu formuláře, resp. úhrady poplatku). Ani stěžovatelkou podepsaný formulář [14] neobsahuje žádné okolnosti, jež by mohly spornou věc více objasnit. Přitom bych očekávala, že měla-li stěžovatelka k poplatku výhrady, respektive rozvinula-li se mezi ní a porodní asistentkou na toto téma skutečně konfliktní diskuze, měla být informace ve zdravotnické dokumentaci vztahující se k porodu zaznamenána. [15] Skutečnost, že se tak nestalo, činí stížnost paní A. nepřezkoumatelnou, nikoli neoprávněnou, neboť zjištěný skutkový stav ukazuje, že jde o tvrzení (stěžovatelky) proti tvrzení (zdravotníků). KÚ JMK stěžovatelce sdělil, že "mohla vyjádřit nesouhlas s úhradou přímo na formuláři týkajícím se úhrady a úhradu neprovést". Tento závěr však nesdílím, neboť jak stěžovatelka sama uvádí, v době, kdy měla téma úhrady s porodní asistentkou diskutovat, již rodila a nadto měla astmatický záchvat (jak alespoň uvádí ve svém sdělení). Závěr KÚ JMK o neoprávněnosti stížnosti z důvodu, že stěžovatelka nebyla k úhradě za účast doprovodu při porodu nucena, proto shledávám jako chybný. D. Informace o dalším postupu Zprávu zasílám řediteli Krajského úřadu Jihomoravského kraje JUDr. Romanu Heinzovi, Ph.D., a podle ustanovení § 18 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv žádám, aby se ve lhůtě 30 dnů od jejího doručení vyjádřil ke zjištěným pochybením a informoval mě o přijatých opatřeních k nápravě. Zpráva shrnuje moje dosavadní poznatky, které mohou být podkladem pro závěrečné stanovisko podle ustanovení § 18 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv. Zprávu zasílám rovněž stěžovatelce. Mgr. Anna Šabatová, Ph.D., v. r. veřejná ochránkyně práv [1] Nález Ústavního soudu ze dne 12. 4. 2016, čj. IV. ÚS 3035/15. [2] Ustanovení § 28 odst. 3 písm. e) bod 3. zákona o zdravotních službách. [3] Ustanovení § 117 odst. 1 písm. h) zákona o zdravotních službách. [4] Ustanovení § 28 odst. 3 písm. i), příp. j) zákona o zdravotních službách. [5] Ustanovení § 28 odst. 3 písm. e) in fine zákona o zdravotních službách. [6] Nález Ústavního soudu ze dne 12. 4. 2016, čj. IV. ÚS 3035/15. [7] Ceník je veřejně přístupný zde (citováno dne 22. 10. 2018) https://www.fnbrno.cz/areal-bohunice/gynekologicko-porodnicka-klinika/placene-sluzby/k1447. [8] Před porodem zaznamenán text: "Vzhledem k progredujícímu nálezu na porodních cestách a pravidelné děložní činnosti překlad na porodní box. Příprava k porodu. Poučena s navrhovaným postupem souhlasí."; po porodu potom text: "Překlad na odd. PA, standardní sledování šestinedělky. Pacientka poučena o délce trvání porodu." [9] MUDr. pan C. (vedoucí lékař porodního sálu), ve svém vyjádření ze dne 6. 3. 2018 pouze obecně uvedl, že "edukace rodičky a doprovodu poskytnuta byla, což je stvrzeno ve zdravotnické dokumentaci podpisem klientky a NLZP". [10] Srov. návětí § 93 odst. 1 zákona o zdravotních službách. [11] Odstavce 19 a 21 výše citovaného nálezu. [12] Ceník je veřejně přístupný zde (citováno dne 22. 10. 2018) https://www.fnbrno.cz/areal-bohunice/gynekologicko-porodnicka-klinika/placene-sluzby/k1447. [13] Odstavec 20 výše citovaného nálezu. [14] Formulář Podmínky využití pokoje s nadstandardní výbavou na porodním sále a přítomnosti doprovodu při porodu pacientky. [15] V tomto směru je zajímavé, že jiné konfliktní jednání paní A. do "záznamů sestry" personál zapsal (viz zápis ze dne xxx 2017, který se vztahoval k době jejího propuštění).