Text dokumentu

Sp. zn.: 7460/2015/VOP/PD Závěrečné stanovisko s návrhem opatření k nápravě ve věci postupu věznice při ochraně života a zdraví odsouzeného a prošetření okolností jeho úmrtí A. Závěry šetření Během šetření jsem se zabývala okolnostmi a možnými příčinami sebevraždy pana A. ve Věznici P., jakož i celkovými podmínkami, za nichž trest ve věznici vykonával. Zjišťovala jsem, zda pan A. měl konflikty s odsouzenými, či zaměstnanci věznice, zda si na násilí, či šikanu stěžoval, jak věznice na tyto skutečnosti reagovala a jaké kroky přijala. Obecně jsem své šetření zaměřila na zjištění možného pochybení věznice při ochraně života a zdraví pana A., zejména s ohledem na předcházení a vyšetřování násilí ve věznici, což mohlo být jednou z možných příčin sebevražedného jednání. Na základě všech důkazních materiálů jsem dospěla k závěru, že zaměstnanci věznice pravděpodobně neměli poznatky o tom, že by A. A. plánoval spáchat sebevraždu, přestože následně vyšlo najevo, že mohl být vystaven šikaně či násilí ze strany ostatních odsouzených. Není bohužel zřejmé, jak věznice naložila s poznatky a doporučeními lékaře, který pana A. vyšetřil již ve Vazební věznici Q., obsaženými ve zdravotnické dokumentaci. Rovněž není jasné řešení obtíží, s nimiž se pan A. ve věznici svěřil psychologovi. Věznice jednoznačně pochybila při prověřování odeslání korespondence pana A. A. Uvedla totiž, že se lze důvodně domnívat, že předmětná korespondence nebyla odeslána standardní cestou, aniž pro toto tvrzení měla důkazy a aniž byl vyslechnut vychovatel, který dopis parafoval. Věznice se dále dopustila pochybení spočívajícího v (neúmyslném) uvedení nesprávného data úmrtí na balíku s osobními věcmi pana A. V ostatních úkonech při prověřování sebevraždy pana A. jsem pochybení věznice neshledala. B. Vyjádření věznice Dne 1. 9. 2016 mi bylo doručeno vyjádření ředitele Věznice P. plk. Mgr. W. W.. Ředitel ve svém vyjádření uvádí, že výslech vychovatele M. nebyl skutečně realizován, "neboť jak z vyjádření vedoucího výkonu trestu mjr. Bc. Jiřího Hartmana vyplývá, předmětnou parafu ve znaku písmene ‚n' nebo ‚m' skutečně nikdo ze zaměstnanců nepoužívá. Z uvedeného vyplývá, že pracovníci OPaS, kteří šetřili předmětnou stížnost, nemohli provést výslech zaměstnance věznice nebo jiné osoby, která jim dosud není a ani nebyla v danou dobu známa". Dále ředitel doložil úřední záznam, v němž se vychovatel vyjádřil ke kontrole korespondence a parafám "n" nebo "m", když uvedl, že tyto parafy nepoužívá. Ředitel věznice dále uvádí, že dne 27. 7. 2016 byla pořízena kopie zadních stran dopisních obálek odchozí korespondence po provedené kontrole jmenovaným vychovatelem. Pro porovnání přikládá několik dopisních obálek pana A. jiným odsouzeným ve Věznici P., které vychovatel kontroloval a z nichž je dle ředitele zřejmé, že jmenovaný vychovatel skutečně používá zcela jinou parafu, nikterak podobnou té, která je na odchozí korespondenci ze dne 22. 6. 2015 pana A.. Ředitel tedy setrvává na původním závěru věznice, že se lze důvodně domnívat, že zájmová korespondence ze dne 22. 6. 2015 pravděpodobně neodešla z věznice standardní cestou, a nebyl tedy ani kontrolován její obsah zaměstnancem Vězeňské služby České republiky. Ředitel věznice uznává pochybení spočívající v mylném uvedení data úmrtí pana A. na balíku s jeho osobními věcmi. Ředitel dále uvádí, že k problematice zdravotní péče byl o stanovisko dne 28. 7. 2016 dožádán vedoucí lékař zdravotního střediska MUDr. Z. Z.. Stanovisko lékaře mi ředitel věznice zaslal. Závěrem ředitel uvádí: "Provedeným opakovaným šetřením jsem dospěl k závěru, že Věznice P. zcela neúmyslně pochybila ve Vámi uvedeném bodě č. 2 (uvedení nesprávného data úmrtí na balíku s osobními věcmi pana A.), avšak nemohu souhlasit s Vaší domněnkou, kde jste shledala pochybení při postupu zaměstnanců v případě odeslaného dopisu pana A. ze dne 22. 6. 2015 a postupu zdejšího zdravotního střediska." Vychovatel M. v úředním záznamu ze dne 27. 7. 2016 uvedl: "...Ukázali mi (pověření zaměstnanci Kanceláře veřejného ochránce práv) dopisní obálky, kde byly znaky podobné písmenům ‚m' či ‚n' a jedna obálka bez podpisu. Uvedené znaky nepoužívám. I když jeden z ‚podpisů' připomínal moji parafu, nemohu s jistotou konstatovat, že některá z předložených obálek má parafu, kterou používám v rámci kontroly odchozí korespondence." Vedoucí lékař zdravotnického střediska Věznice P. MUDr. Z. Z. ve svém stanovisku ze dne 23. 8. 2016 uvedl: (1) "Poskytovaná zdravotní péče ve VV v Q. a ve Věznici P. v šetřeném období odpovídala postupu lege artis (viz stanovisko OZS GŘ VS ČR ze dne 10. 3. 2016). (2) Při návštěvě pracovníků ombudsmanky ve Věznici P. dne 19. 4. 2016 došlo z jejich strany k porušení zákona č. 372/2011 Sb. a dalších předpisů. (3) Ombudsmanka ve své zprávě uvádí a používá jen některé údaje z dostupné zdravotnické dokumentace, některé vysloveně přinejmenším opomenula, některé uvedené formulace ani nevycházejí z dostupné zdravotnické dokumentace. (4) Ombudsmanka poukazuje na neprovedení psychiatrického vyšetření Věznicí P. doporučené lékařem v Q. dne 25. 3. 2016. V dostupné zdravotnické dokumentaci p. A. je založena lékařská zpráva o provedení psychiatrického vyšetření ve VV v Q. MUDr. M. S. dne 22. 4. 2015, bez dalších odborných, léčebných či terapeutických opatření a doporučení, či další kontroly psychiatrem! Není vyloučeno, že uvedené skutečnosti ombudsmanka nevědomky přehlédla a neseznámila se s nimi. (5) Podle dostupných údajů ve VIS VS ČR jsou uvedeny pouze 3 psychologické pohovory s vězeňským psychologem, a to ve VV Q. a nikoliv ve Věznici P.. A to bez zásadních doporučení pro zdravotní službu. (6) Personál zdravotnického střediska Věznice P. nepochybil, důkladně se seznámil s dostupnou zdravotnickou dokumentací při poskytování zdravotní péče. Tato péče byla zcela v souladu s péčí lege artis. (7) Ombudsmanka a její pracovníci se zřejmě ne zcela, úplně a přesně seznámili se všemi údaji v dostupné zdravotnické dokumentaci p. A.." C. Závěrečné hodnocení C.1 Okolnosti odeslání dopisu pana A. dne 22. 6. 2015 Na dopisních obálkách pana A. jiným odsouzeným ve Věznici P., které mi ředitel věznice zaslal, je vidět parafa, která svou velikostí odpovídá parafě "m" či "n" na obálce ze dne 22. 6. 2015, liší se však tvarem - připomíná spíše písmena "my". Vychovatel M. ve svém úředním záznamu ze dne 27. 7. 2016 uvedl, že uvedené znaky (písmena "m" nebo "n") nepoužívá, přitom pověřeným zaměstnancům Kanceláře během místního šetření ve věznici dne 19. 4. 2016 osobně sdělil, že parafa tohoto tvaru na dopisní obálce ze dne 22. 6. 2015 je jeho. Svoji parafu tedy sám identifikoval. Nepochybuji o pravdivosti původního sdělení vychovatele dne 29. 4. 2016. Následné vyrozumění věznice o úředním záznamu vychovatele ze dne 27. 7. 2016, že mu parafa nepatří, nepůsobí přesvědčivě. C.2 Využití poznatků a doporučení lékaře Vazební věznice Q. a psychologa K výhradě věznice (vedoucího lékaře), že pověření zaměstnanci Kanceláře porušili zákon o zdravotních službách a dalších předpisy sděluji, že veřejný ochránce práv a jím pověření zaměstnanci jeho kanceláře jsou oprávněni nahlížet i do zdravotnické dokumentace, a to na základě ustanovení § 65 odst. 2 písm. m) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů. Bez upřesnění nemohu reagovat na obecnou výhradu lékaře, že jsem vycházela pouze z některých údajů zdravotnické dokumentace, jiné jsem opomněla, případně že některé "formulace nevycházejí" z dostupné zdravotnické dokumentace (bod č. 3 vyjádření lékaře). Žádané vyjádření k předmětu svého šetření (bodu č. 3 části D zprávy) zatím postrádám. Uznávám, že v dokumentaci pana A. není záznam o pohovoru s psychologem ve Věznici P., a je tedy pravděpodobné, že pan A. s psychologem ve Věznici P. nehovořil. Ve vyřízení stížnosti paní A. dne 30. 12. 2015 uvedl generální ředitel Vězeňské služby České republiky brig. Gen. Mgr. Petr Dohnal, že si pan A. postěžoval psychologovi, že trpí nespavostí, má potíže se žaludkem a s nervozitou, neboť je závislý na automatech a neustále myslí nad hraní. Toto sdělení se pravděpodobně týká předchozího pobytu pana A. ve Vazební věznici Q., neboť se tak mělo stát "měsíc po uvěznění", tedy pravděpodobně měsíc po dodání do výkonu trestu do Vazební věznice Q., nikoliv měsíc po jeho přemístění do Věznice P.. To však nic nemění na tom, že Věznice P. věděla o dřívějších psychických problémech pana A. a není zřejmé, jak na to reagovala (viz dále). Vedoucí lékař dále odkazuje na psychiatrické vyšetření ve Vazební věznici Q. provedené MUDr. M. S. dne 22. 4. 2015. V záznamu uvedl: "neví, proč tady je, nepsal se, nic nepotřebuje, jen by chtěl na výkon trestu zůstat zde. V projevu bez nápadností, žádá-li výkon trestu zde, nutno řešit nejspíše žádostí řediteli věznice, poučen". Ze záznamu není patrné, jak se psychiatr ve Vazební věznici Q. vypořádal s psychickými potížemi pana A., když pan A. již dříve poukazoval na psychické potíže, zhoršený spánek, psychickou rozladu (viz záznamy z března 2015). Mám za prokázané, že psychické problémy pana A. přetrvávaly i ve Věznici P.. Dokládají to jeho časté záznamy v deníku a dopisy jeho matce. Třebaže nemám přímé důkazy o tom, že věznice o těchto problémech věděla (zřejmě neznala obsah deníku pana A., pan A. nebyl u psychologa a nemám za prokázané, že věznice znala obsah dopisů pana A. jeho matce), domnívám se, že si věznice při pečlivější práci s panem A. mohla všimnout náznaků, že se s ním "něco děje". Vedoucí lékař Věznice P. uvádí, že se zdravotní personál Věznice P. důkladně seznámil s dostupnou zdravotnickou dokumentací při poskytování zdravotní péče. Pokud tomu tak skutečně bylo, nerozumím tomu, jak reagoval na dřívější záznamy z Vazební věznice Q. o psychických obtížích pana A. (záznamy z března 2015). Věznice nemůže bez dalšího argumentovat tím, že psychiatr ve Vazební věznici Q. nestanovil lékařům ve Věznici P. žádné odborné, léčebné či terapeutické opatření a doporučení či další kontroly psychiatrem. Věznice musí se zdravotnickou dokumentací pracovat jako s celkem. Věznice má zákonnou povinnost předcházet případům násilí, sebepoškozování a sebevražd u odsouzených. Je povinností věznice seznámit se se všemi skutečnostmi, které mohou signalizovat problém, a na tyto skutečnosti reagovat. Tím spíše to platí, pokud odsouzený poukazuje na psychické potíže, třebaže psychiatr nedoporučí žádná opatření (kvalitu psychiatrického vyšetření MUDr. S. nebudu hodnotit). C.3 Shrnutí k postupu věznice a jejímu dosavadnímu vyjádření Neobviňuji věznici z odpovědnosti za smrt pana A.. V principu nezpochybňuji ani způsob kontroly korespondence pana A., nýbrž až následné vyřizování stížnosti a současnou snahu popřít kontrolu dopisu pana A. jeho matce. Věznici vytýkám zejména to, že nezohlednila poznatky a doporučení lékaře, který pana A. vyšetřil již ve Vazební věznici Q., kdy pan A. poukazoval na psychické potíže. V závěru své zprávy jsem uvedla, že alespoň následné vyjasnění všech pochybností je velice důležité také pro pozůstalé, kteří se těžko smíří se ztrátou svého blízkého, pokud věznice věrohodně nerozptýlí všechny pochybnosti o možném pochybení, případně skutečná pochybení nepřizná a neomluví se za ně. Sebemenší pochybení při prověřování úmrtí nebo nedbalost vedoucí k nepřesnostem zvyšují nedůvěru v postup věznice a vyvolávají pochybnosti. Je politováníhodné, že věznice můj apel nevyslyšela. Vyjádření věznice proto nepovažuji za dostatečné a vydávám své závěrečné stanovisko podle ustanovení § 18 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv. Součástí stanoviska je návrh opatření k nápravě. D. Opatření k nápravě Věznici P. navrhuji, aby: - Zohledňovala všechny záznamy o zdravotním stavu odsouzených ve zdravotní dokumentaci při poskytování zdravotní péče a vyhodnocovala všechny, byť drobné, podněty nasvědčující možnému riziku sebepoškozování či sebevražedného jednání. Závěrečné stanovisko zasílám řediteli Věznice P. a žádám, aby mi podle ustanovení § 20 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv sdělil, zda a jak provedl navržené opatření k nápravě. Odpověď očekávám v zákonné lhůtě 30 dnů od doručení stanoviska. Stanovisko zasílám také paní A.. Pokud ředitel Věznice P. nepřijme navržené opatření k nápravě nebo provedená opatření nebudu považovat za dostatečná, podle ustanovení § 20 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv vyrozumím nadřízený úřad, případně mohu o svých zjištěních informovat veřejnost včetně sdělení jmen osob oprávněných jednat jménem věznice. Brno 26. října 2016 Mgr. Anna Šabatová, Ph.D. veřejná ochránkyně práv