Text dokumentu

V Brně dne 25. července 2016 Sp. zn.: 7460/2015/VOP/PD Zpráva o šetření postupu věznice při ochraně života a zdraví odsouzeného a prošetření okolností jeho úmrtí Dne 23. 12. 2015 se na mě obrátila paní B. A., matka A. A., který ve Věznici P. v roce spáchal sebevraždu oběšením. Ve svém podnětu paní A. poukazuje na možné zanedbání povinnosti věznice při ochraně života a zdraví jejího syna a dále vznáší pochybnosti ohledně prošetření okolností jeho úmrtí. A - Předmět šetření a shrnutí Během šetření jsem se zabývala prošetřením okolností a příčin sebevraždy pana A., jakož i celkovými podmínkami, za nichž trest ve věznici vykonával. Zjišťovala jsem, zda pan A. měl konflikty s odsouzenými či zaměstnanci věznice, zda si na násilí či šikanu stěžoval a jak věznice na tyto skutečnosti reagovala a jaké kroky přijala. Obecně jsem své šetření zaměřila na zjištění možného pochybení věznice při ochraně života a zdraví pana A., zejména s ohledem na předcházení a vyšetřování násilí ve věznici, což mohlo být jednou z možných příčin sebevražedného jednání. Na základě všech důkazních materiálů jsem dospěla k závěru, že zaměstnanci věznice pravděpodobně neměli poznatky o tom, že by A. A. plánoval spáchat sebevraždu, přestože následně vyšlo najevo, že mohl být vystaven šikaně či násilí ze strany ostatních odsouzených. Není bohužel zřejmé, jak věznice naložila s poznatky a doporučeními lékaře, který pana A. vyšetřil již ve Vazební věznici Q., obsaženými ve zdravotnické dokumentaci. Rovněž není jasné řešení obtíží, s nimiž se pan A. ve věznici svěřil psychologovi. Věznice jednoznačně pochybila při prověřování odeslání korespondence pana A.. Uvedla totiž, že se lze důvodně domnívat, že předmětná korespondence nebyla odeslána standardní cestou, aniž pro toto tvrzení měla důkazy a aniž byl vyslechnut vychovatel, který dopis parafoval. V ostatních úkonech při prověřování sebevraždy pana A. jsem pochybení věznice neshledala. B - Skutková zjištění B.1 Tvrzení paní A. Paní A. uvádí, že jí syn zaslal dopisy, v nichž poukazoval na fyzické násilí a šikanu ze strany jiných odsouzených (dopis ze dne 22. 6. 2015 - dopis sestává ze dvou listů papíru datovaných 20. a 21. 6. 2015) a uváděla, že věznice dopisy kontrolovala, a měla tedy informace o násilí, kterému byl pan A. vystaven, avšak nijak na to nereagovala. Dále uvádí, že naposledy se synem hovořila dne 2. 7. 2015, kdy se jí syn dotazoval, zda odeslala do věznice balík na adresu jeho spoluodsouzeného B. B.. Když synovi sdělila, že balík z finančních důvodů neodeslala, z jeho hlasu vycítila, že tento balík byl zřejmě nucen poslat tomuto odsouzenému. Dále paní A. poukazuje na sdělení advokátky pana A., která měla uvést, že si při jeho poslední návštěvě povšimla změny jeho chování, kdy byl skleslý a utrápený, avšak konkrétně si na nic nestěžoval. Paní A. poukazuje na rozpor mezi tím, co uvádí věznice ohledně psychologické péče. Věznice měla uvést, že pan A. nebyl u psychologa. Psychiatr Věznice R. však uvádí, že pan A. byl při přemístění do Věznice P. předán do péče psychologa. Dále paní A. uvádí, že u psychologa pan A. byl, neboť psycholog uvedl, že trpí nespavostí a nervozitou a dále že má potíže se žaludkem. Paní A. dále poukazuje na rozpor ve sděleném čase nálezu syna. Příslušníci Policie jí měli osobně sdělit, že syna našel dozorce s odsouzeným ve 2:30 hod. ráno, avšak v dokumentaci je uvedeno, že dozorce pana A. objevil, šel pro dalšího dozorce, a teprve poté pana A. odřízli a společně s dalším odsouzeným zahájili oživovací pokusy. Paní A. v tomto rozporu shledává možnou snahu věznice zamlžit skutečný průběh události. Dále paní A. uvádí, že jí z věznice došel balík s osobními věcmi syna a v tomto balíku je obálka s napsaným dnem úmrtí xxx, avšak tento den se liší od oficiálního data úmrtí dne yyy (o den později). B.2 Prověřování věznicí Ze zaslané dokumentace ředitelem Věznice P. je zřejmé, že okolnosti úmrtí pana A. prošetřoval OPAS. Byl proveden výslech některých odsouzených, zaměstnanců vězeňské služby, tělo pana A. ohledal lékař, byla zjištěna korespondence pana A. jeho matce a byl proveden částečný přepis telefonního hovoru ze dne 2. 7. 2015. Ve zprávě o šetření ze dne 20. 11. 2015 je uvedeno, že tělo pana A. nejevící známky života objevil dozorce prap. O. O. dne yyy ve 2:45 hod. Zpráva dále uvádí, že okamžitě přivolal druhého dozorce a další příslušníky vězeňské služby a společně pana A. nožem odřízli a po negativním zjištění životních funkcí společně začali za asistence ods. C. C. s oživovacími pokusy (nepřímá masáž srdce), které prováděli až do příjezdu rychlé záchranné služby. Lékař následně konstatoval smrt oběšením. B.2.1 Vyjádření odsouzených Odsouzený C. uvedl, že spal a vzbudil jej hlas nějakého odsouzeného z pokoje, který řekl "hele, něco se děje". Dále uvádí, že otevřel dveře, ale byl poslán zpět na pokoj, načež dozorcům sdělil, že má zkušenosti ze záchranky, tak jej dozorci vzali a šli do koupelny, kde pomáhal s oživováním pana A. Odsouzení obdobně uváděli, že pana A. v ložnici viděli naposledy přibližně v 1 hodinu ráno. Odsouzený D. uvedl, že ležel v ložnici a nemohl spát a pana A. viděl naposledy "asi v jednu hodinu ráno, když si zapaloval cigaretu a odcházel z ložnice". Odsouzený E. uvedl, že viděl pana A. naposledy kolem 1 hodiny ráno: "Přišel na cimru. Přišel asi z kulturky. Zapálil si cigaretu a zase odešel." Odsouzený F. podává konkrétnější sdělení: "Pak jsme spolu koukali až do jedné hodiny ranní na kulturce na televizi. Ani v tu dobu nic neříkal, ani nevypadal, že chce něco udělat. Pak si šel na pokoj udělat vločky s kakaem a vrátil se na kulturku a jedl to tam. Když skončil ten film, tak jsem šel spát a on tam ještě zůstal. Pak si přišel umýt ještě misku a přinesl mi ji. To byla totiž moje. Já ležel, on se mne zeptal, kde mám zapalovač. Já mu řekl, že v teplákách, měl jsem je na židli. On si zapálil a šel asi na kuřárnu. Od té doby jsem ho už neviděl." Zpráva o šetření ze dne 20. 11. 2015 uvádí časovou osu události: "2:22 hod. - kontrola 1. Ubytovny - bez závad, 2:45 - kontrola 1. Ubytovny - nález pana A., oživovací pokusy, 3:00 - příjezd rychlé záchranné služby, 3:10 - lékař rychlé záchranné služby konstatoval smrt..." B.2.2 Vyjádření vězeňské služby Paní A. mi zaslala vyřízení stížnosti Generálním ředitelstvím vězeňské služby České republiky (dále jen "GŘ VS"). Generální ředitel uvedl, že s panem A. bezprostředně po uvěznění provedl pohovor psycholog a z pohovoru vyplynul závěr, že nepatří ani do jedné z rizikových skupin, a tudíž nebyla k jeho osobě přijata žádná mimořádná opatření. Generální ředitel dále uvedl, že pan A. se "nikomu ze zaměstnanců vězeňské služby nezmínil o psychických problémech, které by mohly vyústit v sebevražedné chování, a nic takovému jednání nenasvědčovalo". Žádné podezření na sebevražedné jednání nevyplynulo dle ředitele ani v rámci psychologické péče, kdy pan A. měl psychologovi pouze sdělit, že trpí nespavostí, má potíže se žaludkem a nervozitu, neboť je závislý na automatech a neustále myslí na hraní. Psycholog uvedl, že o žádných psychických problémech pana A. nevěděl (vyjádření psychologa ze dne 19. 11. 2015). Vedoucí oddělení výkonu trestu mjr. Bc. Jiří Hartman uvedl, že jej o pohovor pan A. nežádal a ani jej nikdo ze zaměstnanců věznice neinformoval, že by s ním chtěl pan A. hovořit. Žádné nesprávné jednání vůči panu A. nebylo dle ředitele avizováno ani ze strany jiných odsouzených a rovněž OPAS žádné takové jednání neprověřoval. Dle ředitele nic neavizovala ani právní zástupkyně pana A., ani žádná z jeho osob blízkých. Generální ředitel se dále vyjádřil ke zmiňovaným dvěma dopisům ze dne 20. a 21. 6. 2015. Vyšel přitom ze stanoviska ke stížnosti ze dne 26. 8. 2015, které zpracoval ředitel věznice. Vedoucí oddělení výkonu trestu ve stanovisku pro OPAS ze dne 25. 8. 2015 uvedl, že žádný vychovatel na ubytovně, kde byl umístěný odsouzený A., nepoužívá parafu písmene "n" nebo "m". Uvedl dále, že vychovatelé používají parafy společně s jejich zadaným číslem. Ředitel věznice ve stanovisku ke stížnosti paní A. ze dne 26. 8. 2015 odkázal na sdělení vedoucího oddělení výkonu trestu a uvedl, že se lze tedy důvodně domnívat, že předmětná korespondence nebyla odeslána standardní cestou. Ředitel věznice se dále vyjádřil v tom smyslu, že i kdyby byla korespondence odeslána standardním způsobem, nemá vězeňská služba povinnost korespondenci zkontrolovat vždy a u všech odsouzených, u pana A. navíc nebyl dán ani důvod ke zvýšené pozornosti při kontrole korespondence. Na základě výše uvedeného generální ředitel ve vyřízení stížnosti ze dne 30. 12. 2015 uvedl, že tyto dopisy byly odeslány nepovoleným způsobem, a neprošly tedy kontrolou ze strany vězeňské služby. Ředitel uvedl, že pokud by byla korespondence zkontrolována a z obsahu by vyplynulo, že je připravován nebo páchán trestný čin, byla by taková korespondence zadržena a předána příslušnému orgánu. Generální ředitel Vězeňské služby se rovněž vyjádřil k telefonnímu hovoru ze dne 2. 7. 2015 a uvedl, že prověřením telefonické rozmluvy mezi paní A. a panem A. "nebyly zjištěny žádné skutečnosti, které by VS ČR opravňovaly k zahájení jakéhokoliv šeření". Závěrem generální ředitel uvedl, že prověřením sebevraždy pana A. se zabývala Policie ČR, Krajské ředitelství policie Ústeckého kraje SKPV Chomutov, která věc odložila. Proti tomuto rozhodnutí podala paní A. stížnost a věc mělo ke dni 19. 1. 2016 prošetřovat Okresní státní zastupitelství Chomutov. B.2.3 Zdravotní dokumentace Ve zdravotnické dokumentaci pana A. není uvedeno, že by byl ošetřován lékařem pro poranění, které by mohlo být způsobeno jinými odsouzenými. V záznamu ze dne 4. 7. 2015 pak lékař MUDr. V. V. uvedl: "Nebyly zjištěny žádné známky násilí, které by svědčily o zavinění druhou osobou. Bude nařízena soudní pitva." V usnesení Policie České republiky o odložení věci ze dne 27. 10. 2015 je uvedeno, že z provedené pitvy "nebylo zjištěno nic, co by nasvědčovalo proti sebevraždě oběšením. Nezjištěna žádná poranění, z nichž by bylo možno usuzovat na účast druhé osoby, poškozený v době smrti nebyl ovlivněn ethanolem ani jinými těkavými látkami, omamnými látkami, psychotropními látkami, léčivy či metabolity výše uvedených skupin látek, ani jinými toxikologicky významnými cizorodými látkami, které by mohly negativním způsobem ovlivnit jeho ovládací a rozhodovací schopnosti". [1] Zdravotnická dokumentace obsahuje záznamy z Vazební věznice Q.. Dne 18. 3. 2015 MUDr. T. T. zaznamenal: "Dochází pro psychické obtíže, zhoršený spánek, vše na něj doléhá... deprese, porucha adaptace. Dg. Psychická rozlada, deprese, insomnie. Th. aplikován Thiapridal, 1 amp. i.m., dopo pohovor s psychologem ev. kaplanem, denní aktivity, ko d.p. Výkony 09511 (F61), 09215 (F61)." Dne 25. 3. MUDr. T. T. uvádí: "Dochází a udává deprese, psychickou rozladu. Re psychická rozlada Th. Tiapridal 1 amp. i.m. Objednat psychiatrické vyš. Dopo denní aktivity. Výkony 09511 (F61), 09215 (F61)." B.3 Šetření dalšími orgány Ředitel Generální inspekce bezpečnostních sborů (dále jen "GIBS") mi dopisem ze dne 1. 2. 2016 sdělil, že prošetřováním okolností sebevraždy pana A. se GIBS nezabývala, neboť nebylo dáno podezření, že by měl na sebevraždě pana A. podíl příslušník či zaměstnanec vězeňské služby. Celou záležitost šetřila Služba kriminální policie a vyšetřování Policie ČR Chomutov, a z tohoto důvodu je dokumentace k šetření vedena u tohoto orgánu. Odbor zdravotnické služby GŘ VS prošetřoval poskytovanou zdravotní péči panu A. ve věznici a došel k závěru, že poskytovaná zdravotní péče byla plně v souladu s postupy lege artis (prošetření úmrtí ze dne 10. 3. 2016). Koupelna, kde k sebevraždě došlo, není vybavena kamerovým systémem. Stejně tak se kamery nenacházejí ani na chodbě a na ložnicích daného oddílu. Pan A. se oběsil na odvětrávání (vzduchotechnice) vedoucím u stropu koupelny za použití spodního dílu ústavního pyžama. B.4 Místní šetření veřejným ochráncem práv Pověření zaměstnanci Kanceláře veřejného ochránce práv (dále jen "Kancelář") provedli v rámci místního šetření ve věznici pohovor s odsouzenými C. a E., kteří byli s panem A. ubytováni na oddíle. Odsouzený E. uvedl, že pan A. neměl na oddíle žádné problémy. Odsouzený C., který byl na ložnici s panem A., uvedl, že si pan A. stěžoval, že mu byl stanoven další trest a kvůli tomu na ložnici brečel. Dále odsouzený uvedl, že pan A. hrál údajně s odsouzenými kostky, ale neví, jestli v souvislosti s tím něco dlužil. V den, kdy k sebevraždě došlo, byl s panem A. do 0:30 hod. v kulturní místnosti a sledovali televizi. Po skončení filmu si pan A. vzal od pana C. zapalovač, který mu vrátil a následně šel pan C. spát, načež byli probuzeni asi ve 3 hod., když bylo objeveno tělo pana A.. Dle odsouzeného C. neměl pan A. problémy s ostatními odsouzenými a byl bázlivý. Pověření zaměstnanci Kanceláře dále hovořili s psychologem U., vychovateli M. a N.. Psycholog U. uvedl, že o rozhovor s ním pan A. nikdy nežádal. Domnívá se, že ho k činu dohnala skutečnost, že soud rozhodl o dalším trestu odnětí svobody v délce 30 měsíců (toto potvrdil i vychovatel M.). Psycholog uvedl, že toto rozhodnutí bylo panu A. doručeno krátce (několik dnů) před sebevraždou. Psycholog rovněž uvedl, že pan A. byl prvotrestaný, v ložnici byl pouze s prvotrestanými, na oddíle však pobýval mezi recidivisty. Vychovatel M. sdělil, že každý dopis soukromé korespondence je jím nebo druhým vychovatelem (pan N.) parafován. Uvedl, že všechny dopisy nečte, některé pouze vyjme z obálky, přečte pouze oslovení, případně začátek dopisu. Z časových možností není kontrola veškeré soukromé korespondence možná. Pověření zaměstnanci Kanceláře vychovateli M. předložili k identifikaci obálku dopisu pana A. ze dne 22. 6. 2015. Vychovatel uvedl, že značka v rohu dopisu je písmeno "m" a jedná se o jeho parafu. Vychovatel uvedl, že tento dopis vytáhl z obálky, podíval se, komu pan A. píše, nicméně obsah dopisu nečetl. Pověření zaměstnanci Kanceláře dále vychovateli M. předložili k identifikaci obálku dopisu pana A. ze dne 30. 4. 2015. Vychovatel uvedl, že značka "T5+13" není parafou. Vychovatel dále uvedl, že v souvislosti se sebevraždou pana A. nebyl na oddělení prevence a stížností (OPAS) vyslechnut. Vychovatel N. naopak na OPAS vyslechnut byl. Uvedl, že žádné poznatky o psychické rozladě pana A. neměl. Pan A. byl dle vychovatele spíše nevýrazný. Rozpor mezi všemi dotazovanými vzbudila otázka, zda odsouzení mohou být kdykoliv na kulturní místnosti a sledovat televizi. Možnost sledování televize je odstupňována podle zařazení do prostupné skupiny vnitřní diferenciace, maximálně do 24:00. Pokud však film končí krátce po půlnoci je umožněno odsouzeným jeho dosledování. Kulturní místnost se dle ředitele věznice v noci nezamyká. Pověření zaměstnanci Kanceláře ve věznici opatřili CD se zvukovým záznamem telefonního hovoru mezi panem A. a jeho matkou ze dne 2. 7. 2015. Zvukový záznam se shoduje s přepisem telefonního hovoru. V rozhovoru se pan A. matky ptá, zda "mu to poslala". V průběhu telefonního hovoru si pan A. na nic nestěžoval a nezaznělo žádné jméno, ani odsouzeného B.. Dne 2. 11. 2015 proběhlo ve věznici zasedání bezpečnostní komise, z níž mj. vyplynulo opatření, aby se "využívaly informace týkající se nepravomocných rozsudků soudů vůči odsouzeným, k umožnění zhodnocení stavu odsouzených a k potenciální intervenci v obdobných případech v rámci celé věznice". Dne 20. 6. 2016 mi Policie České republiky doručila kopii deníku pana A.. V tomto deníku pan A. poukazuje na násilí ze strany jiných odsouzených a opakovaně uvádí, že vězení nezvládá a trpí depresemi. Z deníku však nevyplývá, že by si zaměstnancům věznice na násilí stěžoval nebo že by s nimi řešil své psychické problémy. Dále v deníku uvádí případ krádeže, kdy mu měli jiní odsouzení vykrást skříňku. Tuto událost sdělil barákovému, avšak neuvádí, že by věc dále řešil s některým ze zaměstnanců věznice. Na jiném místě v deníku pan A. poukazuje na další krádež, kterou již tentokrát řešil s vychovatelem, avšak vychovatel se tím prý dál nezabýval. C - Hodnocení věci ochránkyní Evropská úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod (dále jen "Úmluva") v čl. 2 zakotvuje právo na život. Věznice má povinnost chránit život a zdraví odsouzeného a předcházet jednání, které by život a zdraví odsouzeného ohrožovalo, a to jak ze strany zaměstnanců věznice, jiných odsouzených, tak odsouzeného samotného. Povinnost věznice předcházet násilí a provést účinné vyšetřování tvrzeného násilí je obsažena v § 35 vyhlášky č. 345/1999 Sb., kterou se vydává řád výkonu trestu odnětí svobody, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "vyhláška"). Dle § 35 odst. 1 a 3 vyhlášky "zjistí-li zaměstnanec Vězeňské služby ČR, že je ohroženo právo odsouzeného na jeho ochranu před neoprávněným násilím, jakýmikoliv projevy ponižování lidské důstojnosti a urážkami nebo výhružkami, nebo oznámí-li mu odsouzený takové jednání, je povinen učinit neprodleně opatření nezbytná k zamezení takového jednání a současně oznámit tuto skutečnost řediteli věznice". Podle odst. 3 citovaného ustanovení musí dále ředitel věznice přijmout účinná opatření k zabránění v pokračování porušování těchto práv. Dle § 35 odst. 3 vyhlášky je dále "ředitel věznice povinen důsledně a neodkladně prošetřit každé hlášení, dopis nebo jinou informaci týkající se porušení práv odsouzených". Účinné vyšetřování je takové vyšetřování, které je způsobilé vést k objasnění události a k identifikování a potrestání odpovědných osob. [2] Evropský soud pro lidská práva (dále jen "soud") ve své rozhodovací činnosti dovodil, že stát má na poli čl. 2 pozitivní závazky spočívající v aktivní ochraně osob před zbavením života. Tím spíše to platí u osob, které jsou umístěny v detenci (pacienti psychiatrických nemocnic, odsouzení ve věznici apod.). Věznice má tedy povinnost předcházet případům sebepoškozování a sebevražedného jednání, jakož i jakýmkoliv projevům násilí vůči odsouzenému ze strany jiných osob. [3] Soud současně uvádí, že tato povinnost věznice se aktivuje ve chvíli, když existuje skutečné a bezprostřední nebezpečí pro život konkrétních osob, o kterém státní orgány věděly nebo vědět měly. [4] Podobně se soud vyjádřil k povinnosti věznice chránit odsouzeného před násilím ze strany jiných osob, když uvedl, že aby byla splněna podmínka, že o špatném jednání státní orgány věděly nebo měly vědět, tak "tvrzení o násilí musí být konkrétní a podrobnější, pokud jde o místo, čas a povahu namítaných činů". [5] Soud dospěl k porušení čl. 2 Úmluvy například v případě sebevraždy šestnáctiletého Bilala Çoşelava, který ve vazbě trpěl duševním onemocněním, v minulosti se 2x pokusil o sebevraždu, opakovaně se obracel na vězeňskou službu a těsně před sebevraždou se sebepoškodil. Soud uvedl, že v tomto případě měla věznice přijmout kroky, aby sebevraždě zabránila. [6] Z výše citované judikatury soudu je zřejmé, že v případě, že jsou věznici známy skutečnosti, které nasvědčují porušování práv odsouzeného (násilí ze strany jiných osob, počínající sebepoškozování či sebevražedné jednání), pak je povinností věznice na tato zjištění včasně a adekvátně reagovat. Provést účinné vyšetřování tvrzeného násilí, umístit odsouzeného odděleně od domnělých aktérů násilí, zajistit odsouzenému pomoc psychologa, umístit odsouzeného na krizové oddělení, [7] pravidelně odsouzeného sledovat apod. Z dostupné dokumentace (vyjma deníku) nevyplývá, že by se pan A. obracel na zaměstnance věznice a poukazoval na případy násilí či neshody s jinými odsouzenými. O násilí, myšlenkách na sebevraždu a šikanózním jednání (vykradení skříňky) psal pan A. ve svém deníku. Obsah deníku však věznice, z povahy věci, neznala. Na jednom místě v deníku ale pan A. poukazuje na krádež, kterou se bezvýsledně snažil řešit s vychovatelem. Z deníku není zřejmé, kdy mělo k incidentu dojít a kterému vychovateli si pan A. stěžoval. V dokumentaci věznice není žádný záznam o tomto incidentu. Vychovatelé N. a M. uvedli, že o žádných problémech pana A. nevěděli a nic s ním neřešili. Přestože nemám důvod pochybovat o pravdivosti záznamu v deníku, zjistila jsem již, že o události neexistuje oficiální záznam a vychovatelé popřeli její existenci a svou vědomost o ní. Ze zdravotnické dokumentace plyne, že při pobytu ve věznici v Q. pan A. opakovaně v rozhovoru s lékařem uváděl, že trpí depresemi a nespavostí. Lékař diagnostikoval depresi a do dokumentace kromě léčby zaznamenal: "objednat psychiatrické vyšetření". Zdravotnická dokumentace je z povahy věci podkladem pro navazující péči o pacienta. Věznice pochybila, pokud se s ní neseznámila, nedotázala se pana A., zda obtíže přetrvávají a nezvážila přijetí lékařem navrženého opatření (zajištění psychiatrického vyšetření). Pan A. ve Věznici P. navštívil psychologa pro nespavost, potíže se žaludkem a nervozitu (z důvodu své závislosti na automatech a častých myšlenek na hraní). Nezdá se, že by se k psychologovi aktivně hlásil pro jiné psychické problémy (nespokojenost s výkonem trestu, šikana mezi odsouzenými, sebevražedné myšlenky aj.). Z dokumentace však současně neplyne, jak věznice panu A. i pomohla s popsanými obtížemi, o nichž věděla. Pokud jde o dopisy pana A. jeho matce, šetření neprokázalo, že by zaměstnanci věznice dopisy četli, a byl jim tak znám jejich obsah, pročež mohli a měli přijmout kroky k předcházení násilí. Vychovatel M. uvedl, že dopis ze dne 22. 6. 2015 (pan A. namítal násilí vůči své osobě) vytáhl z obálky a podíval se, komu pan A. píše, dopis však, dle svých slov, nečetl. Pravdivost vyjádření vychovatele nemohu ověřit. Nezpochybňuji, že pracovníci věznice jsou podle zákona oprávněni, nikoliv povinni korespondenci číst. Kontrola korespondence by měla být pouze namátková, ledaže by okolnosti konkrétního odsouzeného vyžadovaly, aby byla čtena veškerá korespondence (bezpečnostní důvody, obavy o život a zdraví odsouzeného apod.). V daném případě dle sdělení zaměstnanců věznice nebyly důvody k četbě veškeré korespondence pana A.. Nemohu proto vychovateli vytknout, že se s obsahem dopisu neseznámil. Současně rozumím původní, byť nesprávné, úvaze paní A., že pokud vychovatel dopis parafoval, četl ho. Generální ředitel Vězeňské služby pochybil při vyřizování stížnosti paní A.. Tvrdil, že dopisy pana A. byly odeslány nepovoleným způsobem (neprošly kontrolou vězeňské služby). Tento závěr neměl oporu v provedeném dokazování, neboť ředitel věznice pouze uvedl, že se lze důvodně domnívat, že předmětná korespondence nebyla odeslána standardní cestou, nikoliv že se tak skutečně stalo. Domněnku věznice a tvrzení generálního ředitelství vězeňské služby, jakož i vedoucího oddělení výkonu trestu, následně vyvrátil vychovatel M., který potvrdil, že parafa na dopisu ze dne 22. 6. 2015 je jeho a že dopis kontroloval. Dopis tak byl odeslán standardní cestou. Nevyslechnutí vychovatele M. považuji za závažné pochybení při vyřizování stížnosti a prověřování příčin sebevraždy. Vychovatel je ve vztahu k vězněnému vždy důležitou osobou, proto by být měl v tak závažném případě vždy vyslechnut. V předmětném dopisu pan A. zmiňoval násilí vůči své osobě. Výslech vychovatele M. byl zásadní pro řádné vyřízení stížnosti a vyjasnění způsobu a rozsahu kontroly korespondence. Věznice ho přesto nevyslechla a bez jakýchkoliv důkazů vyhodnotila předmětný dopis jako odeslaný nestandardní cestou. Kdyby výslech vychovatele provedla, závěr by byl zcela opačný. Pokud jde o ohledání těla pana A., z dokumentace není patrný rozpor. Mám tedy za prokázaný popis události, jak je uveden ve zprávě o šetření ze dne 20. 11. 2015. Tělo pana A. objevil dozorce prap. O. O. ve 2:45 hod., přivolal druhého dozorce a další příslušníky vězeňské služby, společně tělo pana A. nožem odřízli a následně za asistence ods. C. C. začali s oživovacími pokusy. Rovněž vyjádření odsouzených se obsahově podobají a ukazují na tu verzi událostí, že si pan A. zapálil cigaretu a odešel sám do koupelny, kde později spáchal sebevraždu. Po prostudování celé dokumentace nepochybuji o tom, že byl pan A. v době své smrti v koupelně sám. Kdyby však při kontrole ubytovny ve 2:22 bylo vše "bez závad", musel by se pan A. vrátit z koupelny, kam podle ostatních odsouzených odešel před kontrolou, vyčkat na provedení kontroly a teprve pak naplnit svůj plán. Jinými slovy, mám pochybnost o (řádném) provedení kontroly ubytovny ve 2:22. V balíku s osobními věcmi pana A. věznice uvedla nesprávné datum úmrtí xxx, namísto yyy. Věznici proto žádám o vysvětlení. Na nezbytnost zvláštní obezřetnosti pro případ prověřování úmrtí odsouzeného a povinnost citlivě přistupovat k pozůstalým upozornil ochránce již v kauze Stojkovič. Zaměstnanci věznice tedy pravděpodobně neměli poznatky o možné šikaně či násilí vůči A. A., ani o tom, že by plánoval spáchat sebevraždu. Není však zřejmé, zda a jak věznice využila poznatků a doporučení lékaře, který pana A. vyšetřil ve Vazební věznici Q. (diagnostikovaná deprese, doporučení k psychiatrickému vyšetření), ani její reakce na obtíže pana A., s nimiž se svěřil psychologovi ve Věznici P. (nespavost, potíže se žaludkem, nervozita). Věznice jednoznačně pochybila při prověřování odeslání korespondence pana A.. Uvedla totiž, že se lze důvodně domnívat, že předmětná korespondence nebyla odeslána standardní cestou, aniž pro toto tvrzení měla důkazy a aniž byl vyslechnut vychovatel, který dopis parafoval. V balíku s osobními věcmi pana A. zaslaném jeho matce věznice uvedla nesprávné datum úmrtí. Řadu úkonů provedla věznice řádně. Vyslechla zaměstnance věznice a ostatní odsouzené, pořídla fotodokumentaci místa činu, tělo pana A. ohledal lékař a nenašel žádné stopy násilí. Úmrtí pana A. a poctivé zpětné vyhodnocení všech důkazů [těch, které věznice znát nemohla (deník), i těch, jimiž v danou dobu disponovala (lékařská dokumentace, psycholog)], by měly vést k zamyšlení, jak prohloubit preventivní práci a neopomíjet ani známky chování, které se nemusejí jevit jako závažné a přímo nesignalizují sebevražedné úmysly. Alespoň následné vyjasnění všech pochybností je velice důležité také pro pozůstalé. Ti se těžko smíří se ztrátou svého blízkého, pokud věznice věrohodně nerozptýlí všechny pochybnosti o možném pochybení, případně skutečná pochybení nepřizná a neomluví se za ně. Sebemenší pochybení při prověřování úmrtí nebo nedbalost vedoucí k nepřesnostem zvyšují nedůvěru v postup věznice a vyvolávají pochybnosti. D - Závěry Na základě výše popsaných zjištění a úvah jsem ve smyslu ustanovení § 18 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv dospěla k závěru, že Věznice P. pochybila tím, že (1) řádně neprověřila okolnosti odeslání dopisu pana A. ze dne 22. 6. 2015; (2) v balíku s osobními věcmi pana A. (neúmyslně) uvedla nesprávné datum úmrtí; (3) není zřejmé, jak naložila s poznatky a doporučeními lékaře Vazební věznice Q. (lékař ve věznici se s nimi zřejmě neseznámil) a jak reagovala na obtíže pana A., s nimiž se ve věznici svěřil psychologovi. Generální ředitelství Vězeňské služby pochybilo při vyřízení stížnosti paní A., neboť v rozporu se skutečností uvedlo, že dopisy byly odeslány nepovoleným způsobem a neprošly kontrolou vězeňské služby. O svých zjištěních a závěrech informuji rovněž paní A.. Mgr. Anna Šabatová, Ph.D., v. r. veřejná ochránkyně práv (zpráva je opatřena elektronickým podpisem) [1] Pitevní protokol případně další části zdravotnické dokumentace si může paní A. podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, sama vyžádat. [2] Rozhodnutí ESLP ve věci Mustafa Tunç a Fecire Tunç proti Turecku ze dne 14. 4. 2015. [3] Pozitivní závazek státu chránit odsouzeného před šikanou a násilím ze strany jiných osob (odsouzených či zaměstnanců věznice) vyplývá z čl. 3 Úmluvy, který zakazuje mučení, nelidské či ponižující zacházení anebo trestání či jiné projevy špatného zacházení. [4] Jedná se o tzv. Osman test, který ESLP poprvé zformuloval v rozhodnutí Osman proti Spojenému království ze dne 28. 10. 1998. [5] Rozhodnutí ESLP ve věci Đurđević proti Chorvatsku ze dne 19. 7. 2011. In: Kmec, J., Kosař, D., Kratochvíl, J., Bobek, M. Evropská úmluva o lidských právech. Komentář. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2012, 1687 s. 434. [6] Rozhodnutí ESLP ve věci Coselav proti Turecku ze dne 18. 3. 2013. [7] § 23 vyhlášky