Text dokumentu

Sp. zn.: 3032/2023/VOP/MJ Č. j.: KVOP-22549/2025 Datum: 17. června 2025 Zpráva o šetření Krajského úřadu Středočeského kraje ve věci vyřízení stížnosti na lékařku Pan A. (otec nebo stěžovatel) si stěžoval Krajskému úřadu Středočeského kraje (krajský úřad) na pediatričku svého syna. Krajský úřad podle něj stížnost vyřídil nedostatečně. A. Shrnutí závěrů Šetřením jsem dospěl k těmto závěrům: (1) Krajský úřad se dostatečně nezabýval tématem zanedbávání dítěte. Měl více objasnit skutkový stav a do hodnocení celé věci zapojit nezávislého odborníka. (C.1) (2) Protože se krajský úřad dostatečně nezabýval zanedbáváním dítěte, nemohl vyhodnotit ani to, zda oznámení OSPOD odpovídalo situaci a právní úpravě a zda nebylo přehnané. (C.2) (3) Protože se krajský úřad dostatečně nezabýval zanedbáváním dítěte, a tudíž nemohl vyhodnotit oznámení OSPOD, nemohl vyhodnotit ani to, zda lékařka porušila lékařské tajemství. (C.3) (4) Vyjádření krajského úřadu k přivolání ZZS lékařkou je úplné a správné. (C.4) (5) Jde-li o posouzení nezbytnosti vyšetření varlat dítěte, krajský úřad správně neustavil nezávislého odborníka, neboť odborné vyjádření k doporučeným odborným postupům již znal. Správně vyhodnotil, že je objektivně nepřezkoumatelné, jakým způsobem lékařka prováděla vyšetření. (C.5) (6) Krajský úřad některé otázky týkající se negativního reverzu [1] vyhodnotil neúplně či nesrozumitelně, správně však lékařku poučil o vhodném postupu a doporučil jí přiléhavé školení. (C.5) (7) Krajský úřad správně vyhodnotil, že lékařka pochybila, pokud jde o komunikaci s rodiči, a doporučil jí školení na toto téma. (C.6) (8) Krajský úřad správně vyhodnotil otázku ukončení péče o dítě pro ztrátu důvěry mezi jeho rodiči a lékařem. Měl však zmínit, že pokud lékařka rodiče nabádala, aby si našli jiného pediatra, mohla jim ho pomoci zajistit. (C.7) (9) Některá vyjádření krajského úřadu k nahrávání zdravotnic neodpovídají okolnostem daného případu. (C.8) B. Skutková zjištění Jednotlivé námitky a argumenty stěžovatele, lékařky a krajského úřadu podrobně rozebírám v části C. této zprávy. Zde uvedu pouze základní souvislosti. V listopadu 2022 se stěžovateli narodil syn, přičemž se jednalo o tzv. ambulantní porod [2]. Matka s dítětem, které mělo těžší zdravotní omezení (poruchu srážlivosti krve), byli propuštěni z porodnice šest hodin po porodu. Matka měla být domluvena s pediatričkou, že všechna potřebná novorozenecká vyšetření, která se běžně provádějí při hospitalizaci v porodnici, rodiče provedou v součinnosti s její ordinací. Již při první poporodní návštěvě rodičů se synem v ordinaci však mělo dojít ke konfliktu. Ke sporům docházelo i později, zřejmě pravidelně. Pan A. si nejprve stěžoval lékařce, [3] která stížnost vyřídila a vyjádřila politování nad tím, že si k sobě s rodiči nenašli cestu. Stěžovatel se posléze obrátil na krajský úřad, [4] přičemž ani s jeho vyřízením stížnosti nebyl spokojený. Stěžovatel namítal, že lékařka se chovala neprofesionálně. Jeho syna zbytečně a necitlivě vyšetřovala. Nepomáhala rodičům s poporodními vyšetřeními dítěte, dokonce je obvinila z jeho zanedbávání a opakovaně rodinu hlásila orgánu sociálně-právní ochrany dětí (OSPOD). Zbytečně zavolala do bydliště dítěte zdravotnickou záchrannou službu (ZZS). A opakovaně rodiče vyzývala k tomu, aby si našli jiného pediatra. C. Právní hodnocení Ve svém hodnocení vycházím z těchto pravidel, která právní předpisy stanoví pro činnost krajského úřadu: * správní orgán musí dbát, aby jím přijaté řešení bylo v souladu s veřejným zájmem a aby odpovídalo okolnostem daného případu; [5] * správní orgán jedná v souladu s právem a právní předpisy aplikuje v jejich vzájemné souvislosti; [6] * správní orgán se musí pokusit zjistit, co se skutečně stalo, [7] k tomu musí využít všechny vhodné prostředky získané zákonnou cestou, [8] přičemž tyto prostředky hodnotí podle své úvahy, přitom pečlivě přihlíží ke všemu, co vyšlo najevo; [9] * správní orgán se nesmí vyhýbat posouzení otázek, které spadají do jeho působnosti; [10] * odůvodnění postupu správního orgánu má být srozumitelné a jednoznačné; [11] * směřuje-li stížnost proti správnému postupu při poskytování zdravotních služeb, ustaví nezávislého odborníka. [12] C.1 Obvinění rodičů ze zanedbávání péče Dítě má právo na nejvýše dosažitelnou úroveň zdravotního stavu. [13] K zásahu do tohoto práva může dojít už nepodstoupením jediného vyšetření. Zanedbávání však bude většinou znamenat mnohem závažnější situaci, kdy rodiče řádně neplní své rodičovské povinnosti. [14] Obvykle bude zahrnovat dlouhodobější pasivitu rodičů, často i v dalších oblastech péče než jen zdravotní (v citové, vzdělávací apod.). Zákon o sociálně-právní ochraně dětí považuje za zanedbávané jen to dítě, které je ohroženo dlouhodobě, nebo sice krátkodobě, ale velmi intenzivně. [15] Zákon o zdravotních službách se zanedbávání věnuje jen okrajově. [16] Odborná literatura potom chápe zanedbávání jako nedostatek péče, který může vážně ohrozit vývoj dítěte nebo jeho zdraví, zejména pokud chybí nezbytná nebo preventivní péče. [17] V kontextu ambulantního porodu to znamená, že rodiče zajistí především kontinuitu zdravotní péče o novorozence. [18] Společně s pediatrem by dítěti měli zajistit diagnostická a preventivní vyšetření, zajišťující bezpečnou adaptaci dítěte na život. Právní předpisy však nedefinují soubor potřebných vyšetření, jde o odborné postupy. Stěžovatel kritizoval, že lékařka rodiče obvinila z odmítnutí vyšetření dítěte (metabolické vady [19] a ultrazvuk hlavičky [20]), přitom se o ně sami aktivně snažili. Rodiče odkázala, ať si zařídí sami i vyšetření kyčlí a očí. Lékařka uvedla, že přislíbila péči o novorozence po ambulantním porodu. Nečekala však, že půjde o dítě s vážnou poruchou srážlivosti krve propuštěné jen pár hodin po porodu. Zaskočilo ji, že první kontakt s rodiči proběhl v konfliktní atmosféře a že ji rodiče obviňovali, že nejedná v zájmu dítěte. Upozornila, že rodiče odmítli podávat dítěti vitamin K a že se jich dotazovala, zda si zařídili potřebná vyšetření. Podle její zdravotnické dokumentace došlo ke konfliktu po porodu ohledně vyšetření metabolických vad. Lékařka úkon nemohla provést ve své ordinaci, protože od porodu neuplynulo 48 hodin a následující den připadl na sobotu. Rodiče odmítli vitamin K, screening metabolických vad i ultrazvuk hlavičky (na který jim předala "doporučení"). Ze zprávy fakultní nemocnice X (oddělení urgentního příjmu) vyplývá, že rodiče přijeli se synem na ultrazvuk hlavičky. Dítě odešlo ve stabilizovaném stavu. Lékař zaznamenal, že "sono břicha cestou PLDD" a že "hematologická klinika bude s výsledky a dalším postupem případné terapie a dispenzarizace kontaktovat rodiče". [21] Z další zprávy fakultní nemocnice X (kliniky dětské hematologie a onkologie) vyplývá, že dítě bylo na plánované kontrole a lékaři mu udělali odběry. Dítě nevážili, zaznamenali váhu, kterou uvedla matka. Dítě mělo opět odcházet ve stabilizovaném stavu. [22] Na jedné z audionahrávek [23] lékařka sděluje rodičům, že "chrání dítě před jejich péčí", na což otec odpovídá, že "ano, já chráním taky svoje dítě". Z jiné audionahrávky [24] vyplývá, že rodiče byli přesvědčeni, že lékařka je bude s dítětem odesílat k různým vyšetřením. V poměrně silném a otevřeném konfliktu se rodiče dotazují: "Poslala jste nás na vyšetření?", na což lékařka odpovídá: "Neposlala, protože mě Váš přístup k dítěti prostě irituje." Podle další audionahrávky [25] otec hovořil s lékařkou o jejím doporučení navštívit se synem pražskou nemocnici. Otec sdělil, že nemocnice rodiče odmítla - nemá kapacitu a syn přibírá normálně a je zdravý. Na záznamu se lékařka s otcem dohaduje o ztrátě krve, váze a potřebě vyšetření. Lékařka hovor předčasně ukončila a sdělila, že rodinu nahlásí OSPOD. Z doložených audionahrávek dále plyne, že poměrně častým tématem byla i váha chlapce. Rodiče ho měli doma sledovat a vážit s tím, že podle nich na váze přibýval. Lékařka naopak označila jeho hmotnostní křivku za "plochou". Podle krajského úřadu k vyhrocení situace přispěla i značná nedůvěra rodičů k lékařce. Krajský úřad upozornil, že ke konfliktům nedocházelo vždy, proto situaci nelze objektivně posoudit. Lékařka však zajistila potřebná vyšetření v nemocnici a bylo jen na rodičích, že je nevyužili. Krajský úřad proto pochybení lékařky neshledal a vyslovil domněnku, že je zjevné, že celou dobu jednala v zájmu dítěte. Nesouhlasil ani s tím, že by přenášela odpovědnost za vyšetření na rodiče. Z popsaných zjištění je zjevné, že rodiče prokázali, že svému synovi zařídili např. ultrazvuk hlavičky. Neosvědčené zůstalo, zda chlapec podstoupil např. vyšetření na metabolické vady (příp. vyšetření kyčlí a očí). Krajský úřad v tomto směru mohl více objasnit skutkový stav - která vyšetření dítě skutečně nepodstoupilo a zda k nim lékařka opravdu vypsala patřičný doporučující dokument (žádanku, poukaz). Krajský úřad mohl ustavit nezávislého odborníka, [26] aby vyhodnotil, zda neužívání vitaminu K, pochybné přibývání dítěte na váze a některá neprovedená vyšetření ve svém souhrnu mohlo znamenat, že dítě se závažnou poruchou srážlivosti krve bylo zanedbávané, resp. zda, a pokud ano, tak do jaké míry, bylo ohrožené na zdraví, či dokonce na životě. Lékařka podle audiozáznamu emotivně vyjádřila, že rodiče s dítětem na vyšetření neposlala, protože ji jejich přístup k dítěti "prostě irituje". Pokud by bylo sdělení pravdivé, bylo by důležitou otázkou pro nezávislého odborníka, zda lékařka jednala na "náležité odborné úrovni" [27]. Navíc, pokud dítě neposlala na potřebná vyšetření jen proto, že ji rodiče iritovali, bylo by možné dovodit i to, že by se mohla spolupodílet na zanedbávání dítěte, pokud k němu podle ní docházelo (a musela být přesvědčená, že ano, jinak by rodinu neoznamovala OSPOD). Detailnější objasnění skutkového stavu, stejně jako ustavení nezávislého odborníka, by pomohlo zodpovědět tento aspekt celé věci. Shrnuto, pokud se lékařka rozhodla, že vyrozumí OSPOD (a to dokonce opakovaně), měl se krajský úřad důsledně zabývat otázkou, zda rodiče skutečně mohli zanedbávat péči o svého syna. A tudíž zda bylo oznámení OSPOD důvodné a prolomení lékařského tajemství oprávněné (k tomu viz dále). Krajský úřad se však příliš nezabýval tématem zanedbávání dítěte, vyhnul se tak posouzení otázky, která spadá do jeho působnosti, resp. nepřihlédl pečlivě ke všemu, co vyšlo najevo. Měl více objasnit skutkový stav, aby zjistil, co se skutečně stalo. A do hodnocení celé věci případně zapojit nezávislého odborníka - neonatologa či pediatra, neboť bylo třeba posoudit odborné postupy a medicínsky vyhodnotit stav dítěte. Jím přijaté řešení proto neodpovídá okolnostem daného případu. C.2 Oznámení rodiny OSPOD Povinnost hlásit OSPOD podezření na zanedbávání péče o dítě se týká jen takových jednání, která naplňují určité znaky. Především pokud rodiče opakovaně a dlouhodobě, případně krátkodobě, ale velmi intenzivně, vystavují své dítě špatnému zacházení tím, že se o ně dostatečně či vůbec nestarají. [28] Podle stěžovatele lékařka rodinu opakovaně hlásila OSPOD, čímž se měla dopustit trestného činu šikany a pomluvy. Lékařka obhajovala svůj postup přístupem rodičů k vážně nemocnému novorozenci. Ve zdravotnické dokumentaci [29], jde-li o sdělení OSPOD, zaznamenala: * "(...) včera bylo dítě za velkého konfliktu s rodiči vyšetřeno v mé ordinaci a byl odeslaný k hospitalizaci pro neprospívání. Dnes otec telefonicky hlásí, že je na hematoonkologii odmítli hospitalizovat, protože je dítě zdravé - aniž by ho někdo vyšetřil, a že přibírá dobře. Chlapci je nezbytné zkontrolovat krevní obraz, protože ve věku jednoho týdne masivně krvácel z pupíku. Má plochou hmotnostní křivku, bez kontroly na vyšším pracovišti, odmítá (pozn. pediatrička) nést za zdravotní stav dítěte odpovědnost. Včera mě rodiče nařkli, že jim lžu, že mi nevěří, ale odmítají si najít jiného ortopeda (pozn. zjevně myšleno pediatra). Žádám o urgentní řešení situace." * "Jednání rodičů je pro mě zcela nepochopitelné, zvlášť když mají doma těžce nemocného syna, který je v důsledku stejného onemocnění upoutaný na invalidní vozík..." * "Pravděpodobně toto nebude jediná zpráva, kterou Vám ohledně tohoto pacienta posílám." Krajský úřad ve vyřízení stížnosti uvedl, že lékařka splnila svou zákonnou povinnost, když případ oznámila jako zanedbání péče (a jednala v dobré víře). Jak jsem uvedl v předchozí části, krajský úřad neobjasnil skutkový stav tak, aby bylo možné srozumitelně a jednoznačně vyhodnotit, zda rodiče neplnili svoji rodičovskou odpovědnost. A tedy v jaké míře zdravotní péči o syna zanedbali. Z popsaných zjištění je patrné, že lékařka měla o chlapce obavu a že s rodiči nedokázala nalézt společnou řeč. Pokud je však nejasná otázka zanedbávání péče, nemohl krajský úřad vyhodnotit ani to, zda oznámení OSPOD odpovídalo situaci a popsané právní úpravě a zda nebylo přehnané. Vyhnul se tak posouzení otázky, která spadá do jeho působnosti, a jím přijaté řešení neodpovídá okolnostem daného případu. Upozorňuji, že oznamování OSPOD má být podloženo fakty. Nesmí být nástrojem vyhrožování či pomsty zdravotníků v konfliktech s rodiči. Bohužel se s tímto jevem pravidelně setkávám a nemohu se zbavit podezření, zda se tak nestalo i v posuzovaném případě. Vyhrocené spory mezi rodiči a zdravotníky totiž končívají právě tímto krokem, ke kterému vždy nebývá reálný důvod. Obhajoba zdravotníků, že jen plnili svoji oznamovací povinnost, potom působí poněkud nedůvěryhodně. Na druhou stranu je velmi důležité, aby zdravotníci oznamovací povinnosti ve skutečně odůvodněných případech dostáli a nebáli se takového kroku. C.3 Porušení lékařského tajemství Za porušení lékařského tajemství se nepovažuje, pokud zdravotník sdělí OSPOD údaje o podezření z týrání, zneužívání dítěte nebo ze zanedbávání péče o něj. [30] Ani předává-li informace nezbytné pro zajištění návaznosti poskytovaných zdravotních služeb. [31] Podle stěžovatele lékařka rodinu opakovaně hlásila OSPOD, čímž měla porušit lékařské tajemství. To měla neoprávněně prolomit i komunikací s primářem dětského oddělení nemocnice, kde bez vědomí rodičů měla domlouvat vyšetření dítěte (nadto v nemocnici, která k vyšetření neměla potřebné vybavení). Krajský úřad ve vyřízení stížnosti objasnil právní úpravu lékařského tajemství a neshledal pochybení lékařky. Mám za to, že krajský úřad neobjasnil skutkový stav tak, aby bylo možné srozumitelně a jednoznačně vyhodnotit, zda rodiče neplnili svoji rodičovskou odpovědnost. A tedy v jaké míře zdravotní péči o syna zanedbali. Nemohl proto vyhodnotit ani to, zda oznámení OSPOD odpovídalo situaci a zda nebylo přehnané. A tudíž nemohl vyhodnotit ani to, zda lékařka porušila lékařské tajemství. Vyhnul se tak posouzení otázky, která spadá do jeho působnosti, a jím přijaté řešení neodpovídá okolnostem daného případu. Jde-li o případné porušení lékařského tajemství směrem k jinému lékaři, lze předpokládat, že s ním pediatrička konzultovala stav dítěte a zřejmě domlouvala jeho vyšetření, příp. jeho hospitalizaci. Přičemž jejím záměrem bylo zajistit návaznost poskytovaných zdravotních služeb. C.4 Přivolání rychlé záchranné služby Zdravotnická záchranná služba (ZZS) poskytuje neodkladnou péči osobám se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života. [32] ZZS vyhodnocuje stupeň naléhavosti tísňové komunikace, rozhoduje o nejvhodnějším okamžitém řešení tísňové výzvy podle zdravotního stavu pacienta a rozhoduje o vyslání výjezdové skupiny. [33] Činnost ZZS je financována z veřejného zdravotního pojištění (hrazené služby), v případech mimořádných a krizových situací a použití extrémně nákladných dopravních prostředků ze státního rozpočtu a v ostatním z rozpočtu poskytovatele ZZS, tedy kraje. [34] Podle stěžovatele nebylo adekvátní, že lékařka zavolala před dům rodiny ZZS. Syn měl být zcela v pořádku a v péči jiného lékaře. Lékařka zavoláním ZZS rodiče jen "šikanovala" z důvodu dlouhodobě konfliktní situace a mstila se jim. Rodiče si nepřáli, aby byl zbytečný výjezd ZZS hrazen ze synova veřejného zdravotního pojištění, a žádali o sdělení, kdo bude výjezd hradit. Upozornili, že se lékařka svým chováním dopustila trestného činu. Lékařka uvedla, že k oznámení ZZS ji vedly obavy o zdraví dítěte, které podle ní vykazovalo známky opožděného vývoje a mělo plochou hmotnostní křivku. Situaci nemohla konzultovat s jiným odborníkem a její úsudek mohl být částečně ovlivněn napjatou atmosférou při první návštěvě rodičů v ordinaci. Zdůraznila, že rodiče si svým rychlým odchodem z porodnice sami zkomplikovali cestu dalším vyšetřením, která by jinak proběhla tam. Dodala, že svůj postup konzultovala s Českou lékařskou komorou. Krajský úřad vysvětlil, že považovala-li lékařka za nutné zajistit dítěti neodkladnou péči, byl její postup oprávněný. Upozornil, že o samotném výjezdu rozhoduje operační středisko ZZS, nikoli ohlašující osoba. Objasnil, že výjezd je hrazen z veřejného zdravotního pojištění, jehož plátcem je u dětí stát. A že pokud nedojde k ošetření, náklady nese Středočeský kraj. Krajský úřad nesouhlasil s tvrzením, že by oznámení lékařky mohlo naplňovat znaky trestné činnosti, a stěžovatele odkázal na příslušné orgány činné v trestním řízení. Podle mého názoru z objasněného skutkového stavu není jasné, zda dítě v daném okamžiku vyžadovalo neodkladnou péči ZZS. Není to však podstatné. V zásadě "kdokoli může upozornit na kohokoli", usoudí-li, že je daný člověk vážně ohrožen. Jde o subjektivní dojem a dobrou víru oznamovatele, který se nemusí nezbytně nutně zakládat na objektivně reálném základu. Samozřejmě v případě, že je oznamovatelem zdravotník, nadto pediatr, lze očekávat vyšší míru objektivního posouzení ohrožení dítěte. Odpovědnost za takové vyhodnocení a vyslání posádky ZZS však nesou operační střediska ZZS. Řešení zjevně bezdůvodného, zbytečného a zneužívajícího oznamování situací ZZS a její neoprávněné zatěžování z trestněprávního hlediska je v působnosti orgánů činných v trestním řízení. [35] Výjezd ZZS, který se v daném případě uskutečnil, aniž zdravotníci poskytli neodkladnou péči, měl uhradit kraj ze svého rozpočtu. Z veřejného zdravotního pojištění chlapce nemohla být hrazena žádná péče, neboť ZZS žádnou neposkytla (to si však rodiče mohou poměrně lehce ověřit u zdravotní pojišťovny svého syna). Krajský úřad tedy ohledně tohoto bodu stížnosti zodpověděl vše, co bylo třeba (řešení odpovídá okolnostem daného případu). Jeho vyjádření je úplné a správné (je v souladu s právem, je srozumitelné a jednoznačné). C.5 Vyšetřování dítěte a negativní reverz Postupy "náležité odborné úrovně" [36] při vyřizování stížností ve zdravotnictví hodnotí nezávislí odborníci. [37] Posuzují, zda lékaři zvolili a prováděli takové úkony, které odpovídají aktuálním medicínským poznatkům a které byly pro pacienta nejvýhodnějším řešením. [38] Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout, až na výjimky, pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem. Pokud pacient odmítne poskytnutí zdravotní služby (tzv. negativní revers), zákon určuje podmínky odmítnutí. Zdravotníci např. musí pacienta opakovaně poučit o jeho zdravotním stavu způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. A musí odmítnutí náležitě zdokumentovat. [39] Rodiče opakovaně odmítali vyšetřování varlat dítěte, které považovali za násilné, bolestivé a necitlivé. [40] Lékařka v něm přesto pokračovala. Nenabídla jim negativní reverz, který měla vytvořit až později, po poradě s Českou lékařskou komorou a poté, co rodiče přešli k jiné lékařce a podali stížnosti. Lékařka uvedla, že vyšetření varlat bylo nezbytné a odpovídalo standardnímu postupu. Do dokumentace zaznamenala nesouhlas rodičů s vyšetřením, i to, že matka uvedla, že vyšetření vadí jí, nikoli dítěti. [41] Ve zdravotnické dokumentaci je dále zápis: "Přesto, že jsem byla lékařkou upozorněna, že je u chlapce nutné vyšetřovat varlata již od novorozeneckého věku z onkologické prevence, odmítám toto vyšetření do 2 let věku dítěte." [42] Matka dítěte v kopii zápisu poznamenala: "Tento reverz mi k podpisu nabídnut nebyl a je lživý. Pouze jsem žádala, aby varlata nevyšetřovala při každé návštěvě. Vyšetření dost necitlivé, syn hodně plakal!" Krajský úřad se ve vyřízení stížnosti věnoval více než samotnému vyšetřování dítěte informovanému souhlasu. Popsal správný postup a konstatoval, že "zde je možno spatřovat pochybení lékařky, ale...", a dodal, že pacient má možnost v případě nesouhlasu od lékaře odejít, vyšetření zrušit a přeregistrovat se k jinému lékaři. Krajský úřad upozornil, že se nemůže vyjádřit k tomu, jak lékařka vyšetření prováděla, neboť pláč je "základním projevem novorozenců a kojenců, reakcí na okolní vlivy bez ohledu na jejich závažnost". Krajský úřad nemohl posoudit, kdy byl negativní reverz vytvořen. Vyhodnotil, že jde o tvrzení lékařky proti tvrzení rodičů. Upozornil, že je-li ve zdravotnické dokumentaci jen podpis zdravotnic, jde o pouhý záznam. A že pokud by podpis zfalšovali nebo rodiče přiměli podepsat informovaný souhlas pod nátlakem, mělo by takové jednání trestněprávní přesah. Krajský úřad uzavřel, že stížnost je v tomto bodě důvodná a že lékařku upozorní na principy a zákonné postupy při aplikaci informovaného souhlasu (což opravdu učinil). Krajský úřad mě informoval, že nezvažoval ustavit ve věci nezávislého odborníka. V dané věci totiž nešlo o vyšetření jako takové, tedy o odborný postup, ale právě o právní otázku týkající se informovaného souhlasu. Navíc má krajský úřad díky jinému případu stanovisko odborných společností České lékařské společnosti JEP, v němž se urologové i pediatři shodli, že jde o standardní, zcela běžně prováděný postup, který se u mužských novorozenců provádí vždy. Pokud by bylo třeba posoudit jen otázku správnosti vyšetření jako takového a má-li krajský úřad popsané stanovisko ČLS JEP, mohlo by být ustavení nezávislého odborníka jen kvůli této otázce opravdu nadbytečné a formální. Souhlasím tedy s krajským úřadem, že byť stížnost směřuje proti správnému postupu při poskytování zdravotních služeb, nebylo ohledně této otázky třeba zvláštního odborného posouzení, neboť obecné stanovisko již krajský úřad měl (a takové řešení tedy odpovídá okolnostem daného případu). Jde-li o samotné provedení vyšetření lékařkou, provádí se jemným pohmatem. Byť může být dítěti citlivé či nepříjemné, nemělo by být bolestivé, pokud ho lékař provádí opravdu jemně. Způsob provedení vyšetření v posuzovaném případě však nikdo zpětně objektivně nepřezkoumá. V tomto směru považuji vyjádření krajského úřadu za správné (odpovídá okolnostem daného případu). Lékařka se do zdravotnické dokumentace pokusila zaznamenat negativní reverz. Nemá však náležitosti, které požaduje zákon. Chybí jednoznačná zmínka o tom, že by lékařka rodiče opakovaně poučila o zdravotním stavu chlapce. Zcela jasné není ani to, zda lékařka upozornila na to, že pokud dítě vyšetření nepodstoupí, může dojít k vážnému poškození jeho zdraví. Negativní reverz navíc nepodepsali rodiče a lékařka ani nezaznamenala, že rodiče odmítli záznam podepsat. Negativní reverz tedy není formálně bezvadný. Takový závěr ve vyřízení stížnosti krajským úřadem chybí. Vyřízení stížnosti proto neodpovídá zcela okolnostem daného případu a krajský úřad se do určité míry vyhnul posouzení otázky, jež spadá do jeho působnosti, resp. pečlivě nepřihlédl ke všemu, co vyšlo najevo. Současně nemohu potvrdit, ani vyvrátit, zda lékařka negativní reverz skutečně předložila rodičům k podpisu (záznam ve zdravotnické dokumentaci stojí proti tvrzení matky). Tato otázka je zpětně nepřezkoumatelná. Za osvědčené mám pouze to, že mezi rodiči a lékařkou byl ohledně vyšetření poměrně silný a otevřený konflikt. Krajský úřad ve vyřízení stížnosti nejprve naznačuje možné pochybení lékařky, které na konci svého vyjádření dokonce potvrzuje. Současně však polemizuje o možnostech rodičů odejít k jinému lékaři apod. Jeho vyjádření je tedy poněkud nesrozumitelné. Krajský úřad jednoznačně nesdělil, v čem přesně lékařka pochybila, pokud jde o vyšetřování dítěte přes nesouhlas rodičů. Považuji ale za dobré, že lékařku vyrozuměl o formálně správném postupu a doporučil jí proškolení na téma informovaného souhlasu. C.6 Způsob komunikace lékařky s rodiči Právo na úctu a důstojné zacházení náleží pacientům, [43] nicméně je očekávatelné, že se lékař bude chovat stejným způsobem i k rodičům nezletilého pacienta. Úkolem lékaře je chránit zdraví a život bez ohledu na své osobní pocity. [44] Pan A. upozornil, že lékařka se nechovala profesionálně, když označila otce za "cvoka" a sdělila rodičům, že "na ně nemá nervy a iritují ji". Obojí prokázal audionahrávkami. [45] Lékařka se ve vyřízení stížnosti za své nevhodné vyjádření omluvila. Krajský úřad ve vyřízení stížnosti na její omluvu poukázal. Dodal, že arogantní způsob komunikace zdravotníků obecně odmítá, a upozornil, že šlo o vypjatou situaci. Lékařku upozorní na dodržování etických zásad, profesionality, vstřícnosti a slušnosti a doporučí jí školení na dané téma. To skutečně učinil. Lékařka tedy svými dvěma vyjádřeními na adresu rodičů nesplnila zákonnou a etickou povinnost chovat se s úctou a důstojně a konstruktivně zvládnout své osobní pocity. Krajský úřad proto správně vyhodnotil, že lékařka pochybila, pokud jde o oblast komunikace, a doporučil jí školení na toto téma. Jednal tedy přiléhavě a jeho řešení odpovídá okolnostem daného případu. C.7 Ukončení péče o dítě Vycházím z toho, že lékař podle stavovských předpisů může odmítnout péči o nemocného, je-li přesvědčen, že se mezi nimi nevytvořil potřebný vztah důvěry. [46] Podle zákonných pravidel poskytovatel zdravotních služeb takovou možnost nemá. Ukončit péči o pacienta, příp. odmítnout jednotlivé úkony péče může pouze z jasně definovaných důvodů. [47] Ukončení péče provází povinnost lékaře zajistit pacientovi navazující službu. [48] Pan A. upozornil, že lékařka rodiče opakovaně žádala, aby si našli jiného pediatra. Opět to osvědčil audionahrávkami. [49] Výzvu lékařky rodičům, aby si našli jiného lékaře, lze nalézt i ve zdravotnické dokumentaci dítěte. [50] Lékařka k tomu uvedla, že pokud rodiče opakovaně obviní lékaře ze lži a opakovaně mu vysloví nedůvěru, je pro něj velmi obtížné o jejich děti pečovat. Důvěra mezi pacientem a lékařem je totiž základem jejich spolupráce, a pokud to stanoví vnitřní řád ordinace, lékař může péči o pacienta odmítnout. Ve zdravotnické dokumentaci je však záznam: "Konsultovala jsem vztahy s rodiči dítěte s právničkou lékařské komory: bohužel není možné odmítnout péči o dítě z naší strany." [51] Krajský úřad ve vyřízení stížnosti objasnil, že rodiče si dnes pediatry svobodně volí. Zmínil, za jakých zákonných podmínek a jakým způsobem zdravotníci mohou ukončit péči o pacienta. Uvedl, že lékařka na možnost ukončit péči o dítě upozorňovala sice nevhodně, nicméně v péči pokračovala (dokonce ocenila péči rodičů o jiné svěřené děti). Souhlasím s krajským úřadem, že lékařka péči o dítě neukončila. Poskytovatel se tedy nemohl dopustit přestupku. [52] Sdělení lékařky k možnosti ukončit péči o pacienta z důvodu nedůvěry sice nejprve nebylo správné, posléze si však správný postup ověřila. Krajský úřad tedy správně aplikoval právní předpisy a jeho vyřízení stížnosti je přiléhavé a odpovídá okolnostem daného případu. Ačkoli v hodnoceném případě nedošlo k porušení zákonných pravidel, bylo by zajímavé posuzovat obdobnou situaci, kdy by lékařka péči o dítě skutečně ukončila (s odkazem na neexistenci důvěry rodičů). Jak jsem zmínil výše, stavovská lékařská pravidla takové řešení umožňují. Interní normativní akt typu etického kodexu ale nemá dostatečnou právní sílu, aby mohl bez zákonného zmocnění rozšiřovat možnosti ukončení péče o pacienta. [53] A konečně pokud lékařka nabádala rodiče, aby si našli jiného lékaře, mohla jim ho pomoci zajistit. To se v daném případě nestalo (není to patrné ani ze zdravotnické dokumentace, ani z audionahrávek). Krajský úřad tuto skutečnost ve vyjádření stížnosti nezmínil, ačkoli by to bylo namístě. Odpovídalo by to totiž okolnostem daného případu i aplikaci právní úpravy (a dalších pravidel) ve všech jejích souvislostech. C.8 Nahrávání zdravotnic Viditelné i skryté audio/video nahrávání je přípustné, pokud nahrávající pořizuje nahrávku za účelem ochrany práv či zájmů (svých nebo toho, koho zastupuje). V takovém případě může nahrávat i proti vůli nahrávaného, přičemž s nahrávkou musí zacházet přiměřeně. [54] Stěžovatel si nahrával situace v ordinaci i telefonáty se zdravotnicemi. Vyjádření krajského úřadu k nahrávání vnímal úkorně. Lékařka do své zdravotnické dokumentace zaznamenala: "Konsultovala jsem vztahy s rodiči dítěte s právničkou lékařské komory: rodiče nemají právo si mne nahrávat bez mého souhlasu." [55] Krajský úřad ve svém vyjádření ke stížnosti uvedl, že není zřejmé, co rodiče vedlo k pořizování záznamů z návštěv a telefonických hovorů s lékařkou, neboť jejich dosavadní spolupráce probíhala bez komplikací. Audiozáznamy nemohl hodnotit v širším kontextu, neboť neznal předchozí komunikaci mezi lékařkou a rodiči. Ačkoli vyhodnotil pořizování záznamů jako právně přípustné, z jeho pohledu došlo k narušení důvěrného vztahu mezi lékařem a pacientem, což je v případě praktického lékaře obzvlášť závažné. Podle krajského úřadu o napjaté atmosféře svědčí i skutečnost, že rodiče opakovaně poukazovali na to, že oni lékařku nahrávat mohou, zatímco ona si totéž dovolit nemůže. V uzavřených prostorách ordinací či nemocnic často nelze skutkový stav prokázat jinak než právě nahrávkou. Zdravotní dokumentace většinou nevypovídá o skutečném průběhu konfliktů a osamocený pacient je vždy v nevýhodě. Nahrávka tak často zůstává jediným důkazem vypovídajícím o tom, co se za "zavřenými dveřmi" skutečně stalo. Toho si jsou velmi dobře vědomy také soudy, proto setrvale umožňují, aby si slabší strany sporu situace nahrávaly, a to i skrytě. [56] Krajský úřad měl především vyhodnotit, že si lékařka opatřila nesprávné informace k nahrávání zdravotníků. Na rozdíl od krajského úřadu citelně vnímám důvod nahrávání: konfliktní vztah mezi rodiči a lékařkou, která negativně hodnotila jednání rodičů v souvislosti s ambulantním porodem. Nesouhlasím s krajským úřadem, že nahráváním konfliktních situací a interakcí mezi zdravotníky a rodinou došlo k narušení důvěrného vztahu. K jeho narušení došlo již předtím postojem lékařky k rodičům a jejich jednání, ostatně právě proto si ji začali nahrávat. Řešení krajského úřadu v popsaných bodech tedy neodpovídá okolnostem daného případu. Souhlasím však s krajským úřadem v tom, že narušení důvěry mezi pacientem a praktickým lékařem je velký problém, mnohdy reálně řešitelný opravdu jen změnou lékaře. Jak jsem však zmínil výše, ne vždy rodiče mohou takovou změnu jednoduše vykonat. A rozhodně souhlasím s krajským úřadem, že rodiče konflikt sami přiživovali, neboť lékařku upozorňovali, že si ji nahrávat mohou, zatímco ona je nikoliv. D. Informace o dalším postupu Zprávu zasílám řediteli Krajského úřadu Středočeského kraje a podle § 18 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv žádám, aby se ve lhůtě 30 dnů od jejího doručení vyjádřil ke zjištěným pochybením a informoval mě o přijatých opatřeních k nápravě. Zpráva shrnuje mé dosavadní poznatky, které mohou být podkladem pro závěrečné stanovisko podle § 18 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv. Zprávu zasílám rovněž stěžovateli. JUDr. Stanislav Křeček veřejný ochránce práv [1] Ustanovení § 28 odst. 1 a § 34 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). [2] Jde o situaci, kdy matka s dítětem opouští porodnici dříve, než by je propustili sami zdravotníci, a současně nejde o situaci, že matka či dítě potřebují neodkladnou péči. Matka v takovém případě vyslovuje za sebe i své dítě nesouhlas s poskytováním dalších zdravotních služeb (tzv. negativní reverz). [3] Ve smyslu § 93 odst. 1 zákona o zdravotních službách. [4] Ve smyslu § 93 odst. 2 zákona o zdravotních službách. [5] Ustanovení § 2 odst. 4 správního řádu. [6] Zásada souladu s právem. Principy dobré správy. Sborník příspěvků z konference dne 22. března 2006. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv [cit. 2024-06-10]. Dostupné z: https://www.ochrance.cz/dokument/principy-dobre-spravy/principy-dobre-spravy.pdf. [7] Ustanovení § 3 správního řádu. [8] Ustanovení § 51 odst. 1 a § 52 správního řádu. [9] Ustanovení § 50 odst. 4 správního řádu. [10] Zásada odpovědnosti. Principy dobré správy. Sborník příspěvků z konference dne 22. března 2006. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv [cit. 2024-06-10]. Dostupné z: https://www.ochrance.cz/dokument/principy-dobre-spravy/principy-dobre-spravy.pdf. [11] Zásada přesvědčivosti. Principy dobré správy. Sborník příspěvků z konference dne 22. března 2006. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv [cit. 2024-06-10]. Dostupné z: https://www.ochrance.cz/dokument/principy-dobre-spravy/principy-dobre-spravy.pdf. [12] Ustanovení § 94 odst. 3 písm. a) zákona o zdravotních službách. [13] Článek 24 odst. 1 Úmluvy o právech dítěte (sdělení FMZV č. 104/1991 Sb.). [14] Ustanovení § 858 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, v souvislosti s § 6 písm. a) bod 2. zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí. [15] Srov. § 6 zákona o sociálně-právní ochraně dětí: " ... pokud tyto (pozn. dítě ohrožující) skutečnosti trvají po takovou dobu nebo jsou takové intenzity, že nepříznivě ovlivňují vývoj dětí nebo jsou anebo mohou být příčinou nepříznivého vývoje dětí." [16] Srov. § 28 odst. 4, § 32 odst. 3 nebo § 35 odst. 5 zákona o zdravotních službách. [17] ŠPECIÁNOVÁ Šárka. Ochrana týraného a zneužívaného dítěte. Praha: LINDE nakladatelství s.r.o., 2003. S. 24. ISBN 80-86131-44-0 [18] https://mzd.gov.cz/tiskove-centrum-mz/zmeny-v-porodnictvi-v-roce-2014-porod-pouze-za-pomoci-porodni-asistentky-a-tzv-ambulantni-porod/ [19] Screening se provádí u novorozenců obvykle mezi 2. - 3. dnem života odběrem několika kapek krve z patičky dítěte a slouží k zachycení hned několika vážných onemocnění. [20] Kraniální ultrasonografie je neinvazivní ultrazvukové vyšetření mozku novorozence. [21] Zpráva ze dne 19. 11. 2022. [22] Zpráva ze dne 29. 12. 2022. [23] Audionahrávka je označená "1 Cvok, potvrzení ultrazvuku, najděte si jiného lékaře". [24] Audionahrávka je označená "4 Neodesílání na důležitá vyšetření, irituje ji náš přístup". [25] Audionahrávka je označená "6 Telefonát - váhy, ospod, ARZ". [26] Krajský úřad totiž, stejně jako já, nemůže posuzovat odborné medicínské otázky. Srov. § 1 odst. 1 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, podle kterého posuzuji jednání úřadů, pokud je v rozporu s právem, neodpovídá principům demokratického právního státu a dobré správy. Krajský úřad musí k hodnocení odborných témat využívat nezávislé odborníky [§ 94 odst. 3 písm. a) zákona o zdravotních službách]. [27] Podle § 49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách zdravotník musí poskytovat své služby na náležité odborné úrovni. Tomu odpovídá právo pacienta takovou úroveň zdravotních služeb obdržet (§ 28 odst. 2 zákona o zdravotních službách). Podle čl. 1 odst. 2 a čl. 2 odst. 1 Etického kodexu ČLK lékař v rámci své odborné způsobilosti a kompetence svobodně volí a provádí ty preventivní, diagnostické a léčebné úkony, které odpovídají současnému stavu lékařské vědy a které pro pacienta považuje za nejvýhodnější. [28] Ustanovení § 10 odst. 4 v kontextu § 6 písm. a) bod 2. a poslední část věty § 6 zákona o sociálně-právní ochraně dětí. Dále § 45 odst. 3 písm. f) zákona o zdravotních službách. [29] Záznamy ze dnů 18. 11. 2022 a 4. 1. 2023. [30] Ustanovení § 53 odst. 1 předposlední věta zákona o sociálně-právní ochraně dětí, dále rovněž viz § 51 odst. 2 písm. c) zákona o zdravotních službách. [31] Ustanovení § 51 odst. 2 písm. a) zákona o zdravotních službách. [32] Ustanovení § 2 odst. 1 zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. [33] Ustanovení § 4 písm. b) zákona o zdravotnické záchranné službě. [34] Ustanovení § 22 zákona o zdravotnické záchranné službě. [35] Ustanovení § 1 odst. 1 a § 12 odst. 1 trestního řádu. [36] Ustanovení § 28 odst. 2 a § 49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. [37] Ustanovení § 94 odst. 3 písm. a) zákona o zdravotních službách. [38] Ustanovení čl. 1 odst. 2 a čl. 2 odst. 1 Etického kodexu ČLK. [39] Ustanovení § 28 odst. 1 a § 34 odst. 3 zákona o zdravotních službách. [40] To vyplývá i z audionahrávky označené "3 Varlata". [41] Záznam ze dne 3. 1. 2023 v čase 14:14 hod. [42] Záznam ze dne 5. 1. 2023 v čase 10:23 hod. [43] Ustanovení § 28 odst. 3 písm. a) zákona o zdravotních službách. [44] Ustanovení § 1 odst. 2 Etického kodexu ČLK. [45] Audionahrávky označené jako "1 Cvok, potvrzení ultrazvuku, najděte si jiného lékaře" a "4 Neodesílání na důležitá vyšetření, irituje ji náš přístup". [46] Ustanovení § 2 odst. 4 Etického kodexu ČLK. [47] Srov. § 48 odst. 2, 3 a 5 a § 50 zákona o zdravotních službách. [48] Ustanovení § 2 odst. 4 věta druhá Etického kodexu ČLK a § 50 odst. 2 věta druhá a třetí zákona o zdravotních službách. [49] Audionahrávky označené jako "1 Cvok, potvrzení ultrazvuku, najděte si jiného lékaře" a "4 Neodesílání na důležitá vyšetření, irituje ji náš přístup". [50] Záznam ze dne 3. 1. 2023, v čase 14:14 hod. [51] Záznam ze dne 4. 1. 2023, v čase 17:01 hod. [52] Ustanovení § 117 odst. 3 písm. b) zákona o zdravotních službách. [53] Srov. čl. 2 odst. 3 Ústavy ČR (ústavní zákon č. 1/1993 Sb.) a čl. 2 odst. 2 Listiny základních práv a svobod (usnesení č. 2/1993 Sb.). [54] Ustanovení § 88 odst. 1 a § 90 občanského zákoníku. [55] Záznamy ze dne 4. 1. 2023, v čase 17:01 hod. [56] Srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 14. 8. 2018, sp. zn. 21 Cdo 1267/2018, rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 18. 11. 2011, č. j. 2 As 45/2010-68, a nález Ústavního soudu sp. zn. II. ÚS 1774/14, ze dne 9. 12. 2014 (N 221/75 SbNU 485).