Text dokumentu

Sp. zn. 5846/2020/VOP/PF Č. j. KVOP-23226/2021 Datum 31. května 2021 Vážená paní Mgr. Ivana Žáčková ředitelka odboru Kancelář ústředního ředitele Česká správa sociálního zabezpečení Křížová 25 225 08 Praha 5 Vážená paní ředitelko, dovoluji si Vás seznámit se závěry, k nimž jsem dospěl šetřením postupu orgánu nemocenského pojištění v souvislosti se žádostí pana A., bytem xxxx (dále také jen "stěžovatel"), ze dne 29. 6. 2020 o výplatu dávek nemocenského po uplynutí podpůrčí doby. Po provedeném šetření konstatuji pochybení Okresní správy sociálního zabezpečení Brno-venkov (dále také jen "OSSZ") a České správy sociálního zabezpečení (dále jen "ČSSZ"), které svá rozhodnutí o nepřiznání dávek nemocenského po uplynutí podpůrčí doby ze dnů 20. 7. 2020 a 3. 9. 2020 vydaly na základě posudků o zdravotním stavu stěžovatele, jež nenaplňovaly požadavky přesvědčivosti. V případech, kdy dočasná pracovní neschopnost (dále také jen "DPN") trvá po uplynutí podpůrčí doby a zdravotní stav pojištěnce umožňuje nabytí pracovní schopnosti v krátké době, je třeba žádosti o výplatu nemocenského vyhovět až do dne posouzení zdravotního stavu pojištěnce. Protože DPN pojištěnce trvala, měla OSSZ Brno-venkov přiznat stěžovateli výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby dnem 21. 7. 2020. ČSSZ jako odvolací orgán měla odvolání stěžovatele proti zamítavému rozhodnutí OSSZ Brno-venkov vyhovět, a tím by napravila pochybení prvoinstančního orgánu. ČSSZ v návaznosti na zahájení šetření v přezkumném řízení zrušila prvoinstanční rozhodnutí OSSZ ze dne 20. 7. 2020 a rozhodnutí o odvolání ze dne 3. 9. 2020, jimiž byla zamítnuta žádost stěžovatele o výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby dnem 21. 7. 2020. Na základě výsledku přezkumného řízení OSSZ dne 25. 2. 2021 vydala nové rozhodnutí, kterým stěžovateli přiznala výplatu dávek nemocenského po uplynutí podpůrčí doby za období od 22. 7. 2020 do 7. 9. 2020. Šetření jsem zahájil na základě podnětu, v němž stěžovatel vyjádřil výhrady k jednání OSSZ Brno-venkov, konkrétně si stěžoval na posouzení zdravotního stavu. OSSZ Brno-venkov rozhodla na základě posudku o zdravotním stavu ze dne 13. 7. 2020, dle něhož v případě stěžovatele "nejde o pojištěnce, u kterého lze ve smyslu ustanovení § 27 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů, očekávat opětovné nabytí pracovní schopnosti, a to i k jiné než dosavadní činnosti. Zdravotní stav pojištěnce odůvodňuje uvedený předpoklad opětovného nabytí pracovní schopnosti nejpozději dnem uplynutí podpůrčí doby." Proti rozhodnutí o nepřiznání dávek nemocenského po uplynutí podpůrčí doby podal stěžovatel odvolání. Posudková lékařka v posudku ze dne 1. 9. 2020 pro účely odvolacího řízení uvedla, že "zdravotní stav pojištěnce odůvodňuje předpoklad opětovného nabytí pracovní schopnosti nejpozději dnem uplynutí podpůrčí doby," tj. dnem 21. 7. 2020. Jednalo se tak o shodný výrok a jeho odůvodnění jako v případě posudku o zdravotním stavu, který vypracovala posudková lékařka v prvoinstančním řízení. Na základě posudku ČSSZ odvolání dne 3. 9. 2020 zamítla a napadené rozhodnutí OSSZ Brno-venkov potvrdila. V písemnosti, kterou jsem ČSSZ informoval o zahájení šetření, jsem poukázal na vnitřní rozpor posudku o zdravotním stavu. Posudková lékařka nad rámec výše uvedeného závěru, který OSSZ Brno-venkov převzala do svého rozhodnutí, konstatovala, že: "při dodržování režimu vertebropata je účastník řízení zcela jistě schopen vykonávat administrativní práce maximálně s omezením odpovídajícím statusu zdravotně znevýhodněné osoby. Posudková lékařka dále uvedla, že intermitentní parestezie pravé horní končetiny s přechodnou slabostí nevyžadují vyloučení z administrativní profese." ČSSZ reagovala na oznámení o zahájení šetření sdělením, ve kterém mě informovala, že posouzení zdravotního stavu stěžovatele proběhlo v souladu s právní úpravou. Posudková lékařka ale měla vzhledem ke stále trvající dočasné pracovní neschopnosti při posouzení zdravotního stavu dát souhlas s prodloužením výplaty dávek nemocenského ode dne uplynutí podpůrčí doby do dne posouzení a zajistit ukončení dočasné pracovní neschopnosti. Dle ČSSZ mělo být odvolání vyhověno, neboť DPN trvala i nadále, přičemž skutkovému a právnímu stavu věci neodpovídal posudkový závěr "Zdravotní stav pojištěnce odůvodňuje předpoklad opětovného nabytí pracovní schopnosti nejpozději dnem uplynutí podpůrčí doby." Dne 21. 8. 2020 nebylo dle ČSSZ možné zdravotní stav pojištěnce hodnotit tak, že je odůvodněn předpoklad opětovného nabytí pracovní schopnosti nejpozději dnem 21. 7. 2020, pokud jeho DPN dosud trvala. Za nastalého stavu věci bylo namístě, aby posudkový lékař rozhodl o ukončení DPN a současně vypracoval posudek pro účely výplaty dávek nemocenského po uplynutí podpůrčí doby do dne ukončení DPN. Níže následuje mé hodnocení. Poskytování nemocenského je omezeno podpůrčí dobou, ta trvá nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény. [1] Po uplynutí podpůrčí doby je nárok na výplatu nemocenského již jen fakultativní, tedy nenárokový. Dávka se vyplácí pouze na základě rozhodnutí, které orgán nemocenského pojištění vydává na žádost pojištěnce, a to na určitou, v rozhodnutí konkrétně vymezenou dobu, v závislosti na posouzení zdravotního stavu pojištěnce lékařem orgánu nemocenského pojištění. Podmínky pro poskytování nemocenského po uplynutí podpůrčí doby stanoví § 27 zákona o nemocenském pojištění. [2] Jsou jimi už řečená žádost pojištěnce a rozhodnutí orgánu nemocenského pojištění vycházející z vyjádření posudkového lékaře, pokud lze očekávat, že pojištěnec v krátké době, nejdéle však v době 350 kalendářních dnů od uplynutí podpůrčí doby, nabude pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti. Tímto je formulována dočasnost pracovní neschopnosti, krátkodobost nepříznivého zdravotního stavu, předpokládá se obnovení pracovní schopnosti pojištěnce. Rozhodnutí ve věci výplaty nemocenského po uplynutí podpůrčí doby je tedy závislé na posouzení zdravotního stavu lékařem orgánu nemocenského pojištění, což je odborná otázka. Posudkový lékař je ale součástí správního orgánu, nedílnou složkou jeho činnosti je i činnost správní. Výstupem činnosti lékaře je posudek o zdravotním stavu, na postup při jeho vydání se mimo jiné vztahují základní zásady činnosti správních orgánů. I posudkový lékař tedy musí postupovat tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Musí zjistit všechny posudkově významné skutečnosti, za tím účelem si opatřit všechny nezbytné podklady, musí se přesvědčivě vypořádat se zjištěnými skutečnostmi a řádně odůvodnit závěry, k nimž dospěje. Součástí rozhodnutí je jeho odůvodnění, jehož účelem je především doložit správnost a zákonnost postupu správního orgánu. Hlavním požadavkem na odůvodnění je proto přesvědčivost, odůvodnění musí být jasné a přesvědčivé, a to nejen pro dotčené účastníky správního řízení, ale i pro další orgány a osoby, aby rozhodnutí pochopily, aniž se k tomu musely seznámit s obsahem správního spisu. A protože rozhodnutí o výplatě nemocenského po uplynutí podpůrčí doby musí být jasně a srozumitelně odůvodněno, musí i posudek, který je zásadním podkladem tohoto rozhodnutí, obsahovat řádné a přesvědčivé odůvodnění. Posudky ze dnů 13. 7. 2020 a 1. 9. 2020 však tento požadavek nenaplňují. V posudkových závěrech se uvádí, že nejde o pojištěnce, u něhož ve smyslu § 27 a § 66 odst. 1 zákona č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů, lze očekávat, že v krátké době po uplynutí podpůrčí doby nabude pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti. Uvedené znění lze chápat tak, že zdravotní stav pojištěnce je natolik vážný, že mu neumožní v krátké době nabýt pracovní schopnost. Jestliže ale druhá věta posudkového závěru říká, že zdravotní stav pojištěnce odůvodňuje předpoklad opětovného nabytí pracovní schopnosti nejpozději dnem uplynutí podpůrčí doby, pak jsou obě věty ve vzájemném rozporu. Bohužel se s tímto zněním posudkového závěru setkávám opakovaně. A bohužel ho orgány nemocenského pojištění bez dalšího přebírají i do odůvodnění svých rozhodnutí. Stalo se tak i v rozhodnutí OSSZ ze dne 20. 7. 2020 a v rozhodnutí odvolacího orgánu ze dne 3. 9. 2020. Zamítavá rozhodnutí ve věci výplaty nemocenského po uplynutí podpůrčí doby málokdy obsahují konkrétnější odůvodnění, omezují se na převzetí obecných, a hlavně rozporných posudkových závěrů a chybí v nich přesvědčivá argumentace přiléhající ke konkrétnímu případu žadatele. K nápravě pochybení prvoinstančního orgánu v rámci odvolacího řízení nedošlo. Odvolací orgán naopak potvrdil prvoinstanční rozhodnutí. OSSZ a ČSSZ rozporné závěry převzaly do svých rozhodnutí, která nedostatečně, nepřesvědčivě a nesrozumitelně odůvodnily. Tím je zatížily vadou, která má za následek jejich nepřezkoumatelnost. Jak jsem již v úvodu zprávy uvedl, pochybení orgánů nemocenského pojištění rozhodujících o žádosti stěžovatele o přiznání dávek nemocenského po uplynutí podpůrčí doby byla napravena až v rámci přezkumného řízení. Jelikož stěžovatel obdržel požadované dávky nemocenského po uplynutí podpůrčí doby ve výši 48 672 Kč, šetření v konkrétním případě pana A. končím a věc uzavírám dle ustanovení § 18 odst. 2 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů. Na svých závěrech stran odůvodňování zamítavých rozhodnutí orgánů nemocenského pojištění trvám. Apeluji proto na ČSSZ, aby přijala systémová opatření, která budou mít za následek, že k obdobným velmi častým pochybením spočívajícím ve vydávání vnitřně rozporných posudků a rozhodnutí nebude v budoucnu docházet. S pozdravem JUDr. Stanislav Křeček veřejný ochránce práv [1] Ustanovení § 26 odst. 1 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů: "Podpůrčí doba u nemocenského začíná 15. kalendářním dnem trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo 15. kalendářním dnem nařízené karantény a končí dnem, jímž končí dočasná pracovní neschopnost nebo nařízená karanténa, pokud nárok na nemocenské trvá až do tohoto dne; podpůrčí doba však trvá nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény, pokud se dále nestanoví jinak. V období od 1. ledna 2012 do 31. prosince 2013 podpůrčí doba začíná 22. kalendářním dnem trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo 22. kalendářním dnem nařízené karantény." [2] Ustanovení § 27 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů: "Po uplynutí podpůrčí doby stanovené podle § 26 se nemocenské vyplácí na základě žádosti pojištěnce po dobu stanovenou v rozhodnutí orgánu nemocenského pojištění podle vyjádření lékaře orgánu nemocenského pojištění, který vyplácí nemocenské, pokud lze očekávat, že pojištěnec v krátké době, nejdéle však v době 350 kalendářních dnů od uplynutí podpůrčí doby stanovené podle § 26, nabude pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti; takto lze postupovat i opakovaně, přičemž při jednotlivém prodloužení výplaty nemocenského nesmí být doba tohoto prodloužení delší než 3 měsíce. Nemocenské lze podle věty první vyplácet celkem nejdéle po dobu 350 kalendářních dnů od uplynutí podpůrčí doby stanovené podle § 26."