Poznámka/Výsledek případu

Text dokumentu

Vaše značka: VS-55452/ČJ-2021-801300-STA 4 Sp. zn.: 1652/2021/VOP/PG Č. j.: KVOP-32744/2021 Datum: 29. července 2021 Vážený pan plk. Mgr. Ladislav Blahník ředitel Věznice Stráž pod Ralskem PO BOX 10 471 27 Stráž pod Ralskem Vážený pane řediteli, z pověření veřejného ochránce práv JUDr. Stanislava Křečka, který na mě přenesl některé oblasti své působnosti, [1] mj. i oblast vězeňství, Vás informuji o uzavření případu, jehož šetření jsem zahájila z vlastní iniciativy. [2] Šetřením jsem chtěla prověřit, za jakých okolností došlo k úmrtí pana A., nar. xxx, zemř. 9. 2. 2021, ve Věznici Stráž pod Ralskem. Kanceláři veřejného ochránce práv bylo doručeno sdělení, že ve Vaší věznici mělo okolo dne 9. 2. 2021 dojít k úmrtí výše jmenovaného odsouzeného. Dle sdělení byl pan A. kardiak a zemřel při odklízení sněhu v mrazivém počasí. Z podkladů, které jsem ve věci shromáždila, shrnuji, že dne 9. 2. 2021 ve 3:35 h odešla skupina pěti odsouzených, mezi nimiž byl i odsouzený A., na úklid sněhu. Skupinu doprovázeli čtyři dozorci. Úklid sněhu se řadí mezi činnosti vykonávané k zajištění každodenního provozu věznice. Sníh odsouzení uklízí bez nároku na pracovní odměnu. [3] Jak jsem šetřením zjistila, činnosti vykonávané k zajištění každodenního provozu věznice [4] zpravidla vyžadují zpracování lékařského posouzení o zdravotní způsobilosti k jejich výkonu. Potřeba lékařského posouzení vyplývá z dopisu ředitelky odboru zdravotnické služby, [5] na základě kterého Vaše věznice vydala pokyn, aby veškerý venkovní úklid věznice prováděli pouze odsouzení zařazení v pracovní skupině pro práci bez odměny (dále také ,,BO"), kteří mají požadované lékařské posouzení a jsou způsobilí. [6] Skupina odsouzených, včetně odsouzeného A., byla tvořena z řady nepracujících odsouzených, tedy z odsouzených, kteří neměli potřebné zdravotní posouzení. Ze spisové dokumentace vyplývá, že tito odsouzení nebyli na úklid sněhu naváděni pravidelně. Jednalo se o výjimečné situace související s přijatými protiepidemickými opatřeními vztahujícími se k nemoci covid-19. Na úklid sněhu se tito odsouzení měli hlásit dobrovolně. Zapisovali se na seznam dobrovolníků, který visel na nástěnce na dozorčím stanovišti. Za mimořádnou brigádnickou činnost jim byl ze strany dozorců přislíben návrh na udělení kázeňské odměny a zbytková strava. V důsledku epidemie covid-19 ve věznici bylo k 8. 2. 2021 celkem 85 odsouzených v izolaci a dalších 174 v karanténě. Z odsouzených zařazených do skupiny BO byla práce schopných méně než polovina. Mělo se jednat pouze o 7 práce schopných odsouzených. Z tohoto důvodu příslušník vězeňské služby, prap. B., obešel jak odsouzené ze skupiny BO, tak odsouzené, kteří byli uvedeni na seznamu dobrovolníků. Prap. B. odsouzeným měl sdělit, že z důvodu epidemiologické situace se nemohou mezi sebou míchat, proto půjdou uklízet sníh ve dvou vlnách. [7] Odsouzení ze skupiny dobrovolníků byli navedeni na úklid v první vlně v brzkých ranních hodinách. V důsledku mimořádné události popsané v následujícím odstavci však již druhá skupina (BO) nebyla na úklid navedena. Z dokumentace a z kamerového záznamu je patrné, že po výdeji nářadí začali odsouzení zapsaní na seznamu dobrovolníků ve 3:43 h před objektem kuchyně uklízet sníh. Ve 3:48 h se odsouzenému A. udělalo nevolno, upadl na zem, ale bez cizí pomoci se zvedl. Pokračoval v práci. Během jedné minuty se mu udělalo znovu nevolno a upadl. Opět se sám zvedl. V práci již nepokračoval. V čase 3:50 h opět upadl. Na to již reagovali přítomní dozorci. Dozorce přistoupil k sedícímu odsouzenému a komunikoval s ním. Ze spisu dále plyne, že u odsouzeného došlo ke zrychlenému dýchání. Proto přítomní dozorci odsouzeného uložili do stabilizované polohy a vyrozuměli VISS a IDS. [8] Následně odsouzený upadl do bezvědomí, při kterém došlo k zástavě dechu. Ve 3:55 h dozorci zahájili resuscitaci a přivolali zdravotnickou záchrannou službu. Ve 4:04 h dozorci použili defibrilátor, který odsouzenému během dvou minut dal tři výboje. V resuscitaci dozorci pokračovali až do příjezdu zdravotnické záchranné služby. Ve 4:13 h je zachycen na kamerovém záznamu příjezd zdravotnické záchranné služby, která převzala resuscitaci odsouzeného. V 5:10 h lékař konstatoval smrt odsouzeného a byla nařízena zdravotní pitva. [9] Dle zprávy o výsledku pitvy smrt odsouzeného nastala z chorobných příčin. [10] Protože z vyšetřování nevyplynulo podezření z trestného činu, případně přestupku, Policie České republiky spisový materiál založila. [11] Ze zdravotnické dokumentace odsouzeného skutečně vyplývá, že byl kardiak. Odsouzený byl pravidelně, i v akutních případech, ošetřován lékařem kardiologem. Zdravotním stavem odsouzeného se však v souvislosti s jeho úmrtím blíže nezabývám, protože takové posouzení mi nepřísluší. Mohu pouze doplnit, že ze zdravotnické dokumentace vyplývá, že odsouzený s lékaři nespolupracoval. I přes opakovaná poučení lékařů a doporučenou léčbu několikrát podepsal negativní reverz a odmítal doporučenou implantaci přístroje pro podporu srdečních funkcí. Prap. B., i ppor. C., který prap. B. nařídil, aby nachystal odsouzené na úklid sněhu, do úředního záznamu uvedli, [12] že si byli vědomi skutečnosti, že odsouzení ze skupiny dobrovolníků nemají potřebné zdravotní posouzení. V důsledku epidemiologické situace ve věznici a akutní potřebě udržet věznici v běžném chodu však tuto skutečnost upozadili. Oba současně uvedli, že žádný z odsouzených, který neměl zdravotnické posouzení, nebyl k práci nucen. Všichni byli na seznamu zapsáni dobrovolně a dobrovolně šli odklízet sníh. Tuto skutečnost potvrdili i ostatní odsouzení, kteří odklízeli sníh spolu se zemřelým A. [13] Věznice přijala opatření, která mají zamezit opakování podobné mimořádné situace, tj. aby úklidem nebyly pověřovány jiné osoby, než které mají potřebné zdravotní posouzení. Všem zaměstnancům oddělení výkonu trestu byl znovu zaslán e-mail s pokynem k dodržování platných úkolů a nařízení, zejména k dodržování pokynu zástupce vedoucího oddělení výkonu trestu ze dne 2. 3. 2012. Tento pokyn byl podrobně rozebrán s jednotlivými inspektory dozorčí služby i s občanskými zaměstnanci věznice. Navýšil se počet odsouzených v pracovní skupině BO o 9 nových odsouzených a mimořádná událost byla probrána na Bezpečnostní komisi věznice. S ppor. C. a pprap. B. byl proveden důrazný pohovor a pochybení bylo zapsáno do hodnotícího listu obou příslušníků. Mám za to, že Věznice Stráž pod Ralskem pochybila, když příslušníci vězeňské služby navedli na úklid sněhu osoby, které nebyly způsobilé k uvedené práci. Tím byly porušeny vnitřní předpisy. Sama věznice přijala určitá opatření k nápravě, čehož si vážím. Dovoluji si však vyjádřit obavy, zda i přes přijatá opatření k nápravě se tato mimořádná situace nemůže opakovat a zda jsou přijatá opatření k nápravě skutečně dostatečná. Současně si dovolím vyslovit jistou pochybnost nad tvrzenou dobrovolností odklízení sněhu odsouzenými bez zdravotního posouzení. Ačkoli odsouzení uvedli, že práci vykonávali dobrovolně, vyslechnuti byli až po smrti odsouzeného, který se sám k věci již vyjádřit nemůže. Je velmi nepravděpodobné, že by odsouzení nyní uváděli cokoli jiného, než že sníh odklízeli dobrovolně. Dobrovolnost mohli příslušníkům vězeňské služby potvrdit i z důvodu obav z případných represí vůči nim, kdyby se k věci vyjádřili jinak. Současně seznam dobrovolníků, na který se odsouzení měli zapisovat, mi nebyl doložen. Ani není jasné, z čí iniciativy tento seznam vznikl. Vážený pane řediteli, podle § 18 odst. 1 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů, Vás žádám, abyste se ve lhůtě 30 dnů ode dne doručení tohoto dopisu vyjádřil ke zjištěným pochybením a informoval mě, zda věznice přijala nějaká další opatření k nápravě. Zpráva shrnuje moje dosavadní poznatky, které mohou být podkladem pro závěrečné stanovisko podle § 18 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv. Závěrem si Vás dovoluji požádat o sdělení, zda a případně jak byly o úmrtí pana A. informovány jeho osoby blízké [14], a o zaslání kontaktů na osobu blízkou, které byla informace sdělena. Děkuji za spolupráci. S přátelským pozdravem Mgr. Monika Šimůnková zástupkyně veřejného ochránce práv [1] Ustanovení § 2 odst. 4 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů. [2] Podle § 9 ve spojení s § 21 zákona o veřejném ochránci práv. [3] Ustanovení § 48 vyhlášky č. 345/1999 Sb., kterou se vydává řád výkonu trestu odnětí svobody, ve znění pozdějších předpisů. [4] Ustanovení čl. 8 odst. 2 metodického listu č. 20/2009, kterým se stanoví postup vedení přehledu o pracovním zařazení obviněných, odsouzených a chovanců ústavů zabezpečovací detence, překážkách v práci a tvorbě pracovních odměn a statistických údajů o zaměstnanosti v programové aplikaci Vězeňského informačního systému, modul Zaměstnávání, ve znění pozdějších předpisů. [5] Přípis ředitelky odboru zdravotnické služby a vrchního rady MUDr. Zuzany Rybákové a ředitele odboru výkonu vazby a trestu plk. PhDr. Pavla Horáka ze dne 5. 12. 2011, č. j. VS 101/28-002/2011-50/Všeob/812. [6] Pokyn zástupce vedoucího oddělení výkonu trestu ze dne 2. 3. 2012. [7] Věznice předložila evidenci pracovní doby skupiny BO, ze které je patrné, kteří odsouzení byli v době úklidu dne 9. 2. 2021 v izolaci a karanténě. [8] Vrchní inspektor strážní směny a inspektor dozorčí směny. [9] Zpráva o šetření ze dne 4. 3. 2021, č. j. VS-28772-19/ČJ-2021-801310-SR, a kamerový záznam z kamery na střeše administrativní budovy snímající prostor před objektem kuchyně ze dne 9. 2. 2021. [10] Zpráva pro policii o výsledku pitvy ze dne 11. 2. 2021, č. j. KRPL-12544-4/ČJ-2021-180117. [11] Přípis ze dne 12. 2. 2021, č. j. KRPL-12544-7/ČJ-2021-180117. [12] Úřední záznamy ze dnů 10. 2. 2021, č. j. VS-28772-4/ČJ-2021-801310-SR, a 15. 2. 2021, č. j. VS-28772-7/ČJ-2021-801310-SR. [13] Úřední záznam ze dne 4. 3. 2021, č. j. VS-28772-8/ČJ-2021-801310-SR. [14] Ustanovení § 16 odst. 9 zákona č. 349/1999 Sb., o výkonu trestu odnětí svobody a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.