Právní věty

Text dokumentu

Očkování klientů s podpůrným opatřením a klientů se sníženou schopností rozhodování Doporučení veřejného ochránce práv 2021 Obsah Očkování klientů s podpůrným opatřením a klientů se sníženou schopností rozhodování Obsah Poslání ochránce Slovník užitých pojmů Úvodní slovo Očkování klientů s podpůrným opatřením a klientů se sníženou schopností rozhodování 1. Povinnosti poskytovatele zdravotních služeb provádějícího očkování 1.1 Poskytovat úplné informace v přístupném formátu 1.2 Umožnit přítomnost blízkých a podpůrných osob v průběhu očkování 1.3 Získat informovaný souhlas od dotčených osob 2. Povinnosti poskytovatele pobytových sociálních služeb nebo dlouhodobé zdravotní péče 2.1 Mít povědomí o právním postavení klientů 2.2 Informovat poskytovatele, který očkování provádí 2.3 Poskytovat podporu klientům v průběhu očkování 3. Povinnosti opatrovníka, zástupců a dalších podpůrných osob 3.1 Poskytovat podporu klientům při informování a v průběhu očkování 3.2 Rozhodovat spolu s klientem nebo dle jeho přání, vůle a preferencí Příloha Poslání ochránce Již od roku 2001 ochránce chrání osoby před nezákonným či jinak nesprávným jednáním nebo nečinností správních úřadů a dalších institucí. Tehdy má právo nahlížet do úředních či soudních spisů, žádat úřady o vysvětlení a může bez ohlášení provádět místní šetření. Shledá-li pochybení úřadu a nepodaří se mu dosáhnout nápravy, může informovat nadřízený úřad či veřejnost. Od roku 2006 ochránce plní úkoly národního preventivního mechanismu podle Opčního protokolu k Úmluvě proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání. Systematicky navštěvuje zařízení, v nichž se nacházejí osoby omezené na svobodě, a to jak z moci úřední, tak v důsledku závislosti na poskytované péči. Cílem návštěv je posílit ochranu před špatným zacházením. Svá zjištění a doporučení ochránce zobecňuje v souhrnných zprávách z návštěv a na jejich základě formuluje standardy zacházení. Návrhy na zlepšení zjištěného stavu a odstranění případného špatného zacházení ochránce směřuje jak k samotným zařízením a jejich zřizovatelům, tak k ústředním orgánům státní správy. V roce 2009 byl ochránce pověřen rolí národního orgánu pro rovné zacházení a ochrany před diskriminací (equality body). Přispívá tedy k prosazování práva na rovné zacházení se všemi osobami bez ohledu na jejich rasu nebo etnický původ, národnost, pohlaví, sexuální orientaci, věk, zdravotní postižení, náboženské vyznání, víru nebo světový názor. Za tím účelem poskytuje pomoc obětem diskriminace, provádí výzkum, zveřejňuje zprávy a vydává doporučení k otázkám souvisejícím s diskriminací a zajišťuje výměnu dostupných informací s příslušnými evropskými subjekty. Od roku 2011 ochránce rovněž sleduje zajištění cizinců a výkon správního vyhoštění. Počínaje lednem 2018 zastává ochránce také funkci monitorovacího orgánu pro naplňování práv zakotvených Úmluvou o právech osob se zdravotním postižením a pomáhá také cizincům-občanům Evropské unie, kteří žijí nebo pracují v České republice. Poskytuje jim informace o jejich právech a pomoc při podezření na diskriminaci z důvodu státní příslušnosti. Ke zvláštním oprávněním ochránce patří právo podávat Ústavnímu soudu návrhy na zrušení podzákonných právních předpisů, právo vedlejšího účastenství před Ústavním soudem v řízení o zrušení zákona či jeho části, právo podat správní žalobu k ochraně veřejného zájmu či návrh na zahájení kárného řízení s předsedou či místopředsedou soudu. Ochránce také může příslušnému úřadu doporučit vydání, změnu či zrušení právního nebo vnitřního předpisu. Doporučení ke změně zákona podává vládě. Ochránce je nezávislý a nestranný, z výkonu své funkce je odpovědný Poslanecké sněmovně, která ho zvolila. Má jednoho voleného zástupce, kterého může pověřit výkonem části své působnosti. Se svými poznatky ochránce průběžně seznamuje veřejnost prostřednictvím médií, internetu, sociálních sítí, odborných seminářů, kulatých stolů a konferencí. Nejdůležitější zjištění a doporučení shrnuje zpráva o činnosti veřejného ochránce práv předkládaná každoročně Poslanecké sněmovně. Slovník užitých pojmů Dříve vyslovené přání - Rozhodnutí ohledně poskytnutí nebo neposkytnutí zdravotních služeb, které pacient učinil v době, kdy byl schopen s těmito službami vyslovit souhlas, pro případ, že tuto schopnost do budoucna ztratí. Více viz § 36 zákona o zdravotních službách. Informovaný souhlas - Proces, při kterém zdravotnický pracovník poučí pacienta o jeho zdravotním stavu, navrženém individuálním léčebném postupu a jeho změnách, jakož i dalších podrobnostech o nemoci, předpokládaném vývoji, účelu, povaze, předpokládaném přínosu léčby či zákroku, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, alternativách a omezeních atp., a následně pacient udělí svobodný a poučený souhlas s léčbou či zákrokem v ústní nebo písemné formě. Podrobnosti ohledně poučení a souhlasu pacienta viz § 28 odst. 1, § 31 a násl. zákona o zdravotních službách. Klient - Pro účely tohoto materiálu se jedná o klienta pobytové sociální služby nebo pacienta zařízení poskytující dlouhodobou zdravotní péči. Nápomoc při rozhodování - podpůrné opatření, u kterého podpůrce poskytuje podporu při právním jednání podporovaného. Více viz § 45 a násl. občanského zákoníku. Opatrovník pro oblast zdravotních služeb - Opatrovník, který byl ustanoven člověku s omezenou svéprávnosti nebo svéprávnému člověku, pro podporu v oblasti rozhodování o poskytnutí zdravotních služeb. Podpůrce - Osoba, poskytující podporu člověku na základě soudem schválené smlouvy o nápomoci, ve smyslu § 45 a násl. občanského zákoníku. Podpůrce člověka nezastupuje při právním jednání. Poskytovatel pobytových sociálních služeb - Pro účely tohoto materiálu se jedná o poskytovatele sociálních služeb ústavního typu, tedy domova pro osoby se zdravotním postižením, domova se zvláštním režimem nebo domova pro seniory dle § 48, § 49, resp. § 50 zákona o sociálních službách. Poskytovatel dlouhodobé zdravotní péče - Pro účely tohoto materiálu se jedná o poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče dle § 9 odst. 2 písm. d) zákona o zdravotních službách, a to zejména pokud poskytuje péči pacientům, kteří z důvodu snížených kognitivních schopností nebo závažného zdravotního postižení nejsou schopni bez podpory rozhodovat ohledně poskytnutí zdravotních služeb. Předběžné prohlášení - Projev vůle ohledně uspořádání svých záležitostí, který člověk učinil v době, kdy byl toho schopen, v očekávání, že v budoucnu nebude moci svoji vůli vyjádřit. Součástí předběžného prohlášení může být také označení osoby, která se má stát opatrovníkem člověka. Více o podmínkách užití předběžného prohlášení viz § 38 a násl. občanského zákoníku. Zástupce z řad domácnosti - Zástupce zastupující člověka na základě soudem schválené dohody o zastoupení dle § 49 a násl. občanského zákoníku. Úvodní slovo Jak se ukázalo v posledních měsících, klienti pobytových sociálních služeb či zařízení dlouhodobé zdravotní péče jsou skupinou snad nejvíce ohroženou nákazou a následným šířením nemoci COVID-19. Proto byli také zařazeni do první vlny očkování proti této nemoci. Tak jako každý jiný lékařský zákrok, také očkování musí být provedeno s informovaným souhlasem pacienta. To však může být značně zkomplikováno tím, že někteří z těchto klientů můžou být nezletilí, mnoho z nich je v různé míře omezeno ve svéprávnosti či využívá jiné podpůrné opatření. V souvislosti s první vlnou očkování klientů pobytových sociálních služeb jsem dostala několik dotazů a podnětů ze strany poskytovatelů sociálních služeb, veřejných opatrovníků či blízkých osob klientů týkající se jejich povinností vůči klientům nebo možností postupu v situaci, kdy klienti nejsou sami schopni dát souhlas, ale nemají opatrovníka či jiného zástupce. Proto jsem se rozhodla této problematice podrobněji věnovat a vydat praktické doporučení pro poskytovatele zdravotních služeb provádějících očkování, zaměstnance zařízení sociálních či zdravotních služeb, ale také pro opatrovníky a další podpůrné osoby. Doporučení se netýká pouze očkování proti nemoci COVID-19, ale také všech dalších očkování, kterým mohou být klienti v budoucnu podrobeni.[1] Přílohou tohoto doporučení je leták zpracovaný Kanceláří veřejného ochránce práv, který se týká očkování klientů pobytových služeb s omezenou svéprávností. Ten mohou adresáti tohoto doporučení využít při práci s klienty. Mgr. Monika Šimůnková zástupkyně veřejného ochránce práv Očkování klientů s podpůrným opatřením a klientů se sníženou schopností rozhodování 1. Povinnosti poskytovatele zdravotních služeb provádějícího očkování 1.1 Poskytovat úplné informace v přístupném formátu Každý člověk, bez ohledu na míru či druh zdravotního postižení nebo rozsah omezení svéprávnosti, má právo, aby mu byly podány veškeré nezbytné informace o účelu, povaze a předpokládaném přínosu navrhované léčby či zdravotního zákroku, o jeho možných důsledcích a rizicích, jakož i omezeních, které s ním mohou souviset.[2] Toto právo bezpochyby svědčí také klientům sociálních či zdravotních služeb. Výše zmíněné informace musí poskytovatel zdravotních služeb předat v takovém jazyku nebo způsobu komunikace, kterému klient rozumí.[3] Ani to, že klient nekomunikuje verbálně či je s ním komunikace obtížnější z jiných důvodů, nezprošťuje poskytovatele povinnosti jej řádně informovat. Naopak, zdravotnický pracovník by měl při podávání informací přistupovat ke klientům s postižením s pochopením a trpělivostí, respektovat je jako rovnocenné komunikační partnery.[4] U nezletilých klientů je potřeba zohlednit jejich názor s přihlédnutím k jejich věku a stupni rozumové a volní vyspělosti.[5] Obdobně u klientů s omezenou svéprávností v oblasti zdravotních služeb[6] je nutné zohlednit míru podpory, kterou při podání informací potřebují. Zvláště pokud půjde o klienta s kognitivním postižením, poskytovatel by se měl vždy ujistit, že podávaným informacím skutečně porozuměl.[7] Při komunikaci s klienty může poskytovatel využít také pomoc od blízkých osob klienta či od zaměstnanců poskytovatele sociálních či zdravotních služeb, kteří klienta a jeho způsob komunikace znají. Výjimku z povinnosti informovat pacienta představuje pouze situace, kdy tento není schopen informace žádným způsobem (tedy ani s potřebnou podporou) vnímat.[8] Kromě klientů musí někdy poskytovatel informovat také další osoby (viz tab. 1). U nezletilých klientů či klientů omezených ve svéprávnosti v oblasti zdravotních služeb musí dostat veškeré informace jejich zákonní zástupci, resp. opatrovníci.[9] Pokud je klient sice zletilý a svéprávný, avšak má zástupce z řad domácnosti, případně ustanoveného opatrovníka pro oblast zdravotních služeb, je také nutné informovat tyto osoby, aby mohly řádně dostát své roli. Podání informací zástupcům či opatrovníkům nezprošťuje poskytovatele povinnosti poskytnout informace také samotným klientům. Pokud klient nemá žádného zástupce, ale fakticky není schopen porozumět informacím a udělit souhlas, musí být informovány osoby, které za něj budou rozhodovat.[10] Takovou osobou může být i jeho podpůrce. V neposlední řadě, pokud je pravděpodobné, že bude klient propuštěn do péče blízkých osob, je vhodné, aby byly také tyto osoby poučeny o tom, že klient podstoupil očkování, případně o možných následcích, kontraindikacích či termínu pro podání další očkovací dávky, a to i v případě, že je plně svéprávný.[11] Tab. 1: Koho informovat o očkování? Klient je nezletilý - klienta, v rozsahu dle jeho věku a vyspělosti a - zákonného zástupce Klient je zletilý a svéprávný (není omezen ve svéprávnosti v oblasti zdravotních služeb) - klienta; pokud ten není schopen informace vůbec vnímat, jeho blízkou osobu a - pokud je to nezbytné, také osobu, do jejíž péče bude klient propuštěn Klient je omezen ve svéprávnosti oblasti zdravotních služeb - klienta, ledaže není schopen informace vůbec vnímat a - opatrovníka Klient má ustanoveného opatrovníka pro oblast zdravotních služeb - klienta, ledaže není schopen informace vůbec vnímat a - opatrovníka Klient má zástupce z řad domácnosti - klienta, ledaže není schopen informace vůbec vnímat a - zástupce z řad domácnosti Klient využívá nápomoc při rozhodování - klienta - pokud klient není schopen informace vnímat, podpůrce či jinou blízkou osobu Informace musí být poskytnuty klientům i dalším osobám v dostatečném předstihu před zahájením očkování, a to tak, aby tyto osoby mohly případně položit doplňující dotazy.[12] Formulářové souhlasy zasílané elektronicky či poštou tak nebudou splňovat tuto zákonnou podmínku, pokud je nedoprovází také možnost ústní či alespoň telefonické konzultace. Každý pacient má také právo požádat, aby mu bylo vysvětlení podáno písemně.[13] S ohledem na zranitelnost klientů ústavních sociálních a zdravotních služeb a na množství rozporuplných informací, které se objevují ve veřejném prostoru, doporučujeme, aby byli poskytovatelé očkování připraveni na tuto variantu. Vhodným prostředkem může být vytvoření informačního materiálu, který by jednoduchým jazykem informoval klienty a jejich blízké osoby o účelu, povaze a předpokládaném přínosu očkování, o jeho možných důsledcích a rizicích, jakož i omezeních, které s ním mohou souviset. Jako inspirace mohou posloužit materiály ve formě pro snadné čtení, které vydává např. Společnost pro podporu lidí s mentálním postižením[14]. Jak však bylo řečeno výše, podání vysvětlení v písemné formě musí vždy doprovázet také možnost ústní konzultace. 1.2 Umožnit přítomnost blízkých a podpůrných osob v průběhu očkování Každý pacient má právo na přítomnost blízké osoby, a to jak při podávání informací, tak při samotném úkonu zdravotní péče. Zvlášť zranitelné osoby, jakými jsou nezletilí pacienti či pacienti s omezenou svéprávností mají navíc právo na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, jím určené osoby či jiné osoby pečující o nezletilého, resp. opatrovníka nebo jím určené osoby.[15] Toto právo klientů by mělo být naplněno i v případě provádění očkování. Jak uvádíme výše, blízká osoba nebo osoba pověřena zákonným zástupcem či opatrovníkem (například asistent sociální péče) může pomoci poskytovateli zdravotních služeb s předáním informací klientovi, který má potíže s porozuměním nebo komunikuje jinak než verbálně. Kromě toho, jejich přítomnost může klienta zklidnit, pokud má z očkování strach nebo si není jistý při kontaktu s cizími lidmi. Nakonec, v případech, kdy klient nemůže sám udělit informovaný souhlas s očkováním, bude přítomnost zákonného zástupce, opatrovníka, případně jiné blízké osoby nezbytná (viz dále). Poskytovatel zdravotních služeb nesmí osobu poskytující podporu vyloučit, ledaže by její přítomnost narušovala poskytování služby, tedy by například bránila samotnému očkování.[16] Je také nutno říct, že se jedná o právo pacienta, nikoliv jeho zástupce. Pokud si například klient nepřeje, aby byl jeho opatrovník u očkování přítomen, nelze jej do toho nutit. 1.3 Získat informovaný souhlas od dotčených osob Poskytování všech zdravotních služeb, až na výjimky stanovené zákonem, vyžaduje udělení svobodného (bez přítomnosti fyzického či psychického nátlaku) a informovaného souhlasu pacienta.[17] Jde o základní institut, který zakotvuje nutný respekt k osobnosti a autonomii pacienta[18] a zároveň chrání lékaře před odpovědností za neoprávněný zásah do jeho integrity.[19] Písemnou formu souhlasu vyžaduje zákon pouze u hospitalizace a některých závažných zásahů,[20] mezi něž očkování nespadá. Běžně by tedy mělo postačovat, že pacient na očkování dorazí a nastaví paži k jeho provedení. Mimo to si však může poskytovatel zdravotních služeb sám vyhradit, že bude písemnou formu souhlasu u konkrétního zákroku vyžadovat, například proto, že mohou v budoucnu nastat pochybnosti o tom, zda pacientovi byly řádně předány všechny informace, zda těmto informacím porozuměl, případně zda skutečně se zákrokem souhlasil pacient, případně jeho zastupující osoba. V případě poskytování očkování u klientů, jejichž schopnost porozumět informacím a vyhodnotit je, případně vyjádřit svůj názor na očkování, může být narušena, doporučujeme, aby poskytovatel zdravotních služeb požadoval právě písemnou formu. Poskytovatel si musí také pohlídat, aby informovaný souhlas získal od správné osoby nebo osob (Tab. 2). U nezletilých klientů bude zpravidla dávat souhlas zákonný zástupce. Pokud je však klient vzhledem ke svému věku a vyspělosti schopen souhlas udělit sám, nebude dodatečný souhlas zástupce potřeba.[21] Výjimkou z výše uvedeného pravidla je situace, kdy by zákonný zástupce s provedením očkování u klienta staršího 14 let výslovně nesouhlasil, v takovém případě by mohl na návrh nezletilého nebo jeho blízké osoby o provedení očkování rozhodnout soud.[22] Vzhledem k tomu, že je vždy nutné podat veškeré informace také zákonnému zástupci,[23] může poskytovatel předem zjistit, zda zákonný zástupce nemá proti očkování výhrady. Pokud je klient zletilý a není omezen ve svéprávnosti v oblasti zdravotních služeb, rozhodnutí, zda očkování podstoupí, je zcela na něm. Je pravděpodobné, že mnoho klientů ústavních zařízení bude omezeno ve svéprávnosti v oblasti poskytování zdravotních služeb.[24] I když některé zdravotní služby mohou spadat do oblasti "běžných záležitostí každodenního života"[25] (například preventivní prohlídky), máme za to, že očkování takovou běžnou záležitostí není. Zpravidla by měl tedy v této oblasti za klienty rozhodovat opatrovník. Nicméně je potřeba také přihlédnout k nové koncepci svéprávnosti a výkonu opatrovnictví, která staví na principu maximální zachování autonomie člověka.[26] Při rozhodování o zdraví se tento princip projeví ve třech oblastech. Za prvé, na rozdíl od starší právní úpravy, opatrovník již nerozhoduje sám dle nejlepšího zájmu klienta, ale spolu s ním, resp. v souladu s jeho vůlí.[27] Za druhé, i klient s omezenou svéprávností může udělit platný souhlas bez přítomnosti opatrovníka, a to v případě, kdy je zřejmé, že plně porozuměl podané informaci a že si uvědomuje následek svého rozhodnutí.[28] Ke "zneplatnění" takového právního jednání (tedy poskytnutého souhlasu) by následně mohlo dojít pouze tehdy, pokud by si svým rozhodnutím způsobil újmu.[29] Ačkoliv není příliš pravděpodobné, že by mohla taková situace nastat, "bezpečnější" z pohledu poskytovatele zdravotní péče vždy bude, když informovaný souhlas poskytnou spolu opatrovník i klient.[30] Nakonec, ačkoliv může být v době očkování klient neschopen vyjádřit svůj souhlas nebo nesouhlas, poskytovatel by měl také zkoumat, zda v tomto smyslu neučinil dříve vyslovené přání a případně dle něj postupovat.[31] V případě, že klient s očkováním souhlasí, avšak nesouhlasí jeho opatrovník, bude muset rozhodnout soud. [32] Stejně tak tomu bude v situaci, kdy klient sice souhlasí, ale poskytovatel zdravotních služeb si není jistý, zda je schopen souhlas platně dát, a zároveň je opatrovník nečinný (tedy nejde o výslovný nesouhlas, pouze o nedostatek souhlasu).[33] Návrh na zahájení řízení může podat sám klient, jeho opatrovník, ale také poskytovatel zdravotních či sociálních služeb. Pokud opatrovník bezdůvodně brání provedení očkování, soud může také zvážit, zda neporušuje svou povinnost dbát o zdraví opatrovance a chránit jeho práva,[34] a případně rozhodnout o jeho změně. Opatrovník bude rozhodovat samostatně pouze v případě, že klient není schopen vůbec porozumět poskytovaným informacím a projevit svou vůli.[35] Podobně, pokud má člověk ustanoveného zástupce z řad domácnosti, může za něj rozhodnout on, jelikož se nejedná o zásah do duševní nebo tělesné integrity s trvalými následky.[36] Pokud je klient plně svéprávný, případně není omezen konkrétně pro oblast zdravotních služeb, z důvodu zdravotního stavu či postižení není schopen svůj souhlas či nesouhlas platně dát a nemá žádného zástupce, musí si poskytovatel zdravotních služeb vyžádat souhlas od jiné osoby. Bude to osoba, kterou klient předem určil, případně (v tomto pořadí) manžel či registrovaný partner, pak rodič a následně jiná blízka osoba.[37] Mezi tyto další osoby může spadat také podpůrce či (soukromý) opatrovník, který zastupuje klienta v jiných oblastech, v případě že osvědčí mimořádný zájem.[38] V případě, že klient žádnou blízkou osobu nemá, může soud rozhodnout o ustanovení opatrovníka pouze pro tuto oblast,[39] případně zahájit řízení o podpůrných opatřeních a předběžně svěřit rozhodnutí jiné osobě, například obci jako budoucímu veřejnému opatrovníkovi.[40] Tab. 2: Kdo uděluje informovaný souhlas s očkováním? Klient je nezletilý - klient, pokud je k tomu s přihlédnutím k věku a vyspělosti schopen;[41] pokud toho není schopen, jeho zákonný zástupce Klient je zletilý a svéprávný (není omezen ve svéprávnosti v oblasti zdravotních služeb) - klient; pokud toho není schopen, jeho blízká osoba Klient je omezen ve svéprávnosti v oblasti zdravotních služeb - klient, pokud je toho schopen a - opatrovník Klient má ustanoveného opatrovníka pro oblast zdravotních služeb - klient, pokud je toho schopen a - opatrovník Klient má zástupce z řad domácnosti - klient; pokud toho není schopen, zástupce Klient využívá nápomoc při rozhodování - klient; pokud toho není schopen, jeho blízká osoba Doporučení: 1) Doporučujeme, aby poskytovatel zdravotních služeb, který očkování provádí, informoval klienty a jejich blízké osoby o očkování v přístupných formátech. 2) Doporučujeme, aby poskytovatel zdravotních služeb, který očkování provádí, umožnil přítomnost další osoby v průběhu očkování, pokud si to klient přeje. 3) Doporučujeme, aby poskytovatel zdravotních služeb, který provádí očkování klientů ústavních sociálních a zdravotních služeb, vyžadoval písemnou formu informovaného souhlasu s očkováním. 4) Doporučujeme, aby v případě klientů s omezenou svéprávností v oblasti zdravotních služeb či s opatrovníkem ustanoveným pro tuto oblast, vyžadoval poskytovatel udělení souhlasu s očkováním od opatrovníka i klienta, ledaže jej klient není schopen v žádné formě udělit. 2. Povinnosti poskytovatele pobytových sociálních služeb nebo dlouhodobé zdravotní péče 2.1 Mít povědomí o právním postavení klientů Povědomí o právním postavení klienta, resp. pacienta, je nezbytným předpokladem pro poskytování sociálních (zejména při uzavírání, změně či ukončování smlouvy o sociálních službách) i zdravotních služeb (pro získání platného informovaného souhlasu). Zejména pokud klient dlouhodobě pobývá v zařízení pobytových sociálních služeb nebo dlouhodobé zdravotní péče, by poskytovatel měl vždy mít přehled o tom, jaká je míra jeho svéprávnosti, případně kdo je jeho zástupcem či jinou podpůrnou osobou.[42] To přepokládá, že má k dispozici informace od opatrovníka či jiné blízké osoby, v lepším případě také kopii aktuálního rozhodnutí soudu o omezení svéprávnosti či o uložení podpůrných opatření. Některé soudy zasílají kopie rozsudků či zkrácených rozsudků o omezení svéprávnosti do zařízení automaticky; v případě, že tomu tak není, může si je poskytovatel vyžádat od opatrovníka, případně od soudu. Pokud je klient svéprávný a nemá zástupce v oblasti zdravotních služeb, avšak je zřejmé, že není schopen vyhodnotit informace o očkování a poskytnout informovaný souhlas, měl by poskytovatel pobytových sociálních služeb či dlouhodobé zdravotní péče informovat blízké osoby klienta. Měl by také kontakt na ně předat (s jejich souhlasem) poskytovateli očkování v dostatečném předstihu, aby mohly být informovány o průběhu očkování a případně udělily zástupný souhlas za klienta. Za klienta může rozhodovat zejména osoba, kterou si klient předem určil; pokud taková osoba není nebo je nedosažitelná, může to být jeho manžel nebo registrovaný partner, a pokud je klient svobodný nebo nejsou výše uvedené osoby dosažitelné, půjde o jeho rodiče.[43] Pokud nelze získat ani souhlas rodičů, může jej dát i jiná blízká osoba, která o klienta osvědčí mimořádný zájem.[44] Ačkoliv by mimořádný zájem o klienta mohli osvědčit jistě také někteří zaměstnanci poskytovatele pobytových služeb nebo dlouhodobé zdravotní péče, s ohledem na možný střet zájmů nedoporučujeme, aby udělovali informovaný souhlas za své klienty. V případě, že klient nemá žádnou blízkou osobu, měl by klient s podporou poskytovatele, případně poskytovatel sám, podat návrh soudu na ustanovení opatrovníka pro poskytnutí souhlasu s očkováním.[45] 2.2 Informovat poskytovatele, který očkování provádí Poskytovatelé by měli vždy spolupracovat s opatrovníky, zástupci či blízkými osobami na řádném informování zdravotnických pracovníků ohledně právního postavení klientů tak, aby očkování proběhlo v souladu se zákonem. Kromě toho, poskytovatel pobytové sociální služby[46] či dlouhodobé zdravotní péče[47] musí zdravotníka, který očkování provádí, informovat o veškerých okolnostech, které jsou mu známy a které by mohly mít dopad na provádění očkování či zdraví klienta. Příkladem může být situace, kdy klient v minulosti učinil dříve vyslovené přání, které se vztahuje na očkování, případně kdy má poskytovatel zkušenost s alergickou reakcí klienta na určitý druh léků. 2.3 Poskytovat podporu klientům v průběhu očkování Poskytovatel pobytových sociálních služeb či dlouhodobé zdravotní péče má také povinnost podporovat klienty při kontaktu se zdravotníky a pomáhat jim uplatňovat jejich práva.[48] Jak bylo řečeno výše,[49] pokud je to potřeba, může pomoct zdravotníkům poskytujícím očkování při komunikaci s klienty, a naopak pomoct klientům porozumět podávaným informacím. Pokud se očkování týká všech nebo velké části klientů, může poskytovatel například předem zorganizovat setkání klientů a jejich blízkých osob s poskytovateli očkování, případně připravit materiály o očkování v přístupném formátu. Pracovník poskytovatele by měl být také přítomen samotnému očkování, pokud jej o to požádá klient, případně jeho zákonný zástupce či opatrovník.[50] V tomto ohledu je vždy nutné respektovat vůli klienta, tedy se nelze očkování účastnit, pokud klient přítomnost pracovníka odmítá. S ohledem na povinnost chránit práva klientů musí poskytovatel pobytové sociální služby nebo dlouhodobé zdravotní péče také respektovat informované rozhodnutí klienta očkování se nepodrobit. Není přípustné, aby poskytovatel na něj jakkoliv naléhal, uplatňoval vůči němu sankce nebo by dokonce rozhodl o vyloučení ze služby z důvodu odmítání očkování. Doporučení: 5) Doporučujeme, aby si poskytovatel pobytových sociálních služeb či dlouhodobé zdravotní péče aktualizoval informace ohledně právního postavení klientů pro účely provádění očkování. 6) V případě, že klient nemá zástupce ani jinou blízkou osobu a není schopen udělit souhlas s očkováním, doporučujeme, aby poskytovatel pobytových sociálních služeb či dlouhodobé zdravotní péče podal návrh soudu na ustanovení opatrovníka pro poskytnutí souhlasu s očkováním. 3. Povinnosti opatrovníka, zástupců a dalších podpůrných osob 3.1 Poskytovat podporu klientům při informování a v průběhu očkování Povinnost poskytovat úplné a přístupné informace o očkování má poskytovatel zdravotních služeb, který je provádí.[51] Pokud klientovi poskytují formální či neformální podporu další osoby a je to žádoucí, měly by se tyto také podílet na jeho informování. Zákonný zástupce nezletilého klienta[52] či opatrovník zletilého klienta[53] mají dokonce zákonnou povinnost klienta poučit o právních jednáních, které jeho jménem činí, tak aby mohl na rozhodnutí v co možná největší míře sám participovat. Není přípustné, aby zástupci rozhodli o tom, že klient očkování podstoupí bez toho, aby jej předem konzultovali,[54] s výjimkou případů, kdy klient není schopen informace žádným způsobem vnímat.[55] S cílem posilovat autonomii klientů v rozhodování ohledně jejich života, jakož i chránit jejich právo na tělesnou integritu, by měli jejich zástupci či podpůrné osoby vždy usilovat o to, aby klienti předávaným informacím porozuměli v co největší možné míře a aby jejich názor byl vždy respektován.[56] Navíc, zákonní zástupci nezletilých klientů či opatrovníci mají ze zákona právo být informování ve stejné míře jako klient, a to včetně možnosti položit zdravotníkovi doplňující dotazy.[57] Zástupci by se neměli spokojit s tím, že je o očkování informuje pouze poskytovatel pobytových sociálních služeb či dlouhodobé zdravotní péče, případně že jim je zaslán formulář k podepsání, bez možnosti alespoň telefonické konzultace s lékařem. Zástupci či blízké osoby se mohou účastnit jak poučování, tak samotného očkování, pokud si to klient přeje, za předpokladu, že jejich přítomnost nenaruší poskytnutí zdravotních služeb.[58] K prokázání svých pravomocí se opatrovník může prokázat listinou opatrovníka, ve které jsou popsané jednotlivé oblasti, ve kterých klienta zastupuje.[59] U zástupců člena domácnosti či podpůrců se nevydává zvláštní listina; k prokázání oprávnění účastnit se poskytování zdravotních služeb (či v případě zástupce z řad domácnosti také rozhodnout o jejich poskytnutí), může sloužit usnesení o schválení zastoupení či smlouva o nápomoci. Pokud se očkování nemůže zúčastnit sám zákonný zástupce nebo opatrovník, může pověřit jinou osobu, například zaměstnance zařízení, ve kterém klient pobývá.[60] Tato osoba však nemůže za klienta rozhodovat nebo jeho jménem udělit informovaný souhlas. 3.2 Rozhodovat spolu s klientem nebo dle jeho přání, vůle a preferencí Blízké osoby také participují na právním jednání klientů, kteří mají potíže porozumět informacím nebo potřebují v této oblasti podporu. Tyto osoby musí vždy respektovat přání, vůli a preference člověka, kterého podporují,[61] a to především když za něj také rozhodují či jednají jeho jménem, tedy pokud jednají jako zástupci z řad domácnosti, zákonní zástupci či opatrovníci, případně jako osoby udělující informovaný souhlas za klienta, který toho není schopen.[62] Specificky upravené povinnosti při rozhodování za člověka najdeme u zástupců z řad domácnosti,[63] zákonných zástupců[64] či opatrovníků.[65] Zástupce z řad domácnosti může udělovat souhlas s léčbou či zákrokem, ledaže se jedná o zásah do duševní nebo tělesné integrity člověka s trvalými následky.[66] S přihlédnutím k tomu, že očkování běžně nemá trvalé závažné následky, může souhlas zástupce z řad domácnosti nahradit souhlas klienta, pokud ten jej není schopen dát. Pokud rozhoduje za klienta zákonný zástupce či opatrovník ustanovený pro jednání v oblasti zdravotních služeb, bude nutné také vždy přihlížet k vůli klienta (viz tab. 3). Tito zástupci totiž udělují souhlas s očkováním spolu s klientem, ledaže toho klient není vůbec schopen.[67] Povinností zákonného zástupce[68] i opatrovníka[69] je chránit zdraví klienta; k očkování by měli dát souhlas pouze tehdy, kdy je zřejmé, že je to k jeho přímému prospěchu.[70] To samozřejmě předpokládá, že mají veškeré informace o účelu, povaze a předpokládaném přínosu navrhované léčby či zdravotního zákroku, o jeho možných důsledcích a rizicích, jakož i omezeních, které s ním mohou souviset.[71] Pokud s očkováním souhlasí opatrovník či zákonný zástupce a zároveň souhlasí klient, případně klient není schopen názor projevit, není potřeba, aby souhlas schvalovala opatrovnická rada[72] nebo soud.[73] V případě, že má zákonný zástupce či opatrovník o prospěšnosti očkování pro klienta pochybnosti, má právo poskytovateli očkování položit doplňující dotazy,[74] může se také poradit s praktickým lékařem klienta či s jiným odborníkem.[75] Musí však vždy dbát na to, aby svou nečinností či odmítavým rozhodnutím neohrozil zdraví klienta, případně nepřiměřeně nezasáhl do jeho práv.[76] V situaci, kdy zákonný zástupce či opatrovník odmítá udělit souhlas s očkováním, i když s ním klient souhlasí, může jeho souhlas nahradit soud.[77] Soud může rozhodovat také v případě, že opatrovník s očkováním souhlasí, avšak klient je i po řádném poučení odmítá.[78] Přivolit ke zdravotnímu úkonu, proti kterému aktivně brojí klient starší 14 let, však soud může pouze v případě, kdy by šlo zdravotní služby, jež by bylo možné poskytnout i bez souhlasu.[79] Tab. 3: Kdo rozhoduje o provedení očkování u nezletilých klientů nebo klientů s omezenou svéprávností v oblasti zdravotních služeb? Klient s očkováním souhlasí nebo není schopen souhlas dát Zákonný zástupce nebo opatrovník s očkováním souhlasí Postačí souhlas zákonného zástupce/opatrovníka a případně klienta Klient s očkováním souhlasí Zákonný zástupce nebo opatrovník s očkováním nesouhlasí Bude rozhodovat soud dle § 100/2 OZ Klient starší 14 let s očkováním nesouhlasí Zákonný zástupce nebo opatrovník s očkováním souhlasí Bude rozhodovat soud dle § 100/1 OZ Klient s očkováním nesouhlasí nebo není schopen souhlas dát Zákonný zástupce nebo opatrovník s očkováním nesouhlasí Očkování nelze provést Doporučení: 7) Doporučujeme, aby se zákonní zástupci, opatrovníci, či další podpůrné osoby, účastnili informování klientů o očkování a dohlíželi na to, že jejich práva jsou respektována. 8) V případě, že si to klient přeje, doporučujeme, aby se zákonní zástupci, opatrovníci, nebo jimi pověřené osoby, účastnili očkování. 9) Doporučujeme, aby zákonní zástupci klientů starších 14 let, opatrovníci zletilých klientů a další podpůrné osoby vždy respektovali přání, vůli a preference klientů v souvislosti s očkováním. 10) Doporučujeme, aby zástupci z řad domácnosti, zákonní zástupci nezletilých klientů či opatrovníci zletilých klientů udělovali souhlas s očkováním na základě úplných informací a pouze tehdy, je-li to ve prospěch klientů. Příloha [1] S výjimkou povinného očkování, které je upraveno v § 46 a násl. zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, a vyhlášce č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. [2] § 31 odst. 1 až 3 ve spojení s § 35 odst. 2 a 4 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, ve spojení s § 2638 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů. [3] § 30 odst. 1 zákona o zdravotních službách ve spojení s § 94 občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů. [4] § 3 odst. 2, 3, a 4 Etického kodexu České lékařské komory. [5] § 35 odst. 1 zákona o zdravotních službách. [6] Jedná se o klienty, kteří byli v rozsudku o omezení svéprávnosti omezeni také v oblasti poskytování souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb. [7] § 2639 odst. 1 občanského zákoníku. [8] § 31 odst. 4 zákona o zdravotních službách. [9] § 31 odst. 5 zákona o zdravotních službách. [10] § 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách. [11] Srov. § 31 odst. 6 zákona o zdravotních službách. [12] § 31 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách. [13] § 2638 odst. 1 věta druhá zákona o zdravotních službách. [14] http://www.spmp.cz/tema/tema.phtml?id=7066 [15] § 28 odst. 3 písm. e) bod 3 zákona o zdravotních službách. [16] Tamtéž. [17] § 28 odst. 1 zákona o zdravotních službách. [18] Viz například DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas - historická analýza vztahu lékaře a pacienta. Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2016, č. 3, s. 52-71. [19] Srov. Rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 29. 4.2015, sp. zn. 25 Cdo 1381/2013. [20] § 34 odst. 2 zákona o zdravotních službách. [21] § 35 odst. 1 zákona o zdravotních službách ve spojení s § 31 a § 95 občanského zákoníku. [22] Ačkoliv se v případě souhlasu nezletilých pacientů bude postupovat dle zákona o zdravotních službách, tento zákon konflikt mezi nezletilým a zástupcem neřeší. Proto by v tomto případě bylo nutné aplikovat § 100 odst. 2 občanského zákoníku. K tomu více viz ŠVESTKA, J. et al. Občanský zákoník, komentář, svazek III. 1. vyd. Praha: Wolters Kluver, 2014. § 100. [23] Srov. § 31 odst. 5 zákona o zdravotních službách [24] Z výzkumu provedeného veřejným ochráncem práv v letech 2018-2020 vyplynulo, že až 85 % lidí omezených ve svéprávnosti bylo také omezeno v oblasti rozhodování o poskytnutí zdravotních služeb. Více viz VEŘEJNÝ OCHRÁNCE PRÁV. Křižovatky autonomie. Praxe soudů při rozhodování o podpůrných opatřeních. Brno: 2020, str. 49-51. Dostupný z: https://www.ochrance.cz/fileadmin/user_upload/CRPD/Vyzkumy/2018_61_Vyzkum-svepravnost.pdf. [25] § 64 občanského zákoníku. [26] Srov. také článek 12 Úmluvy OSN o právech osob se zdravotním postižením. [27] § 467 občanského zákoníku, více k tomu také část Povinnosti opatrovníka, zástupců a dalších podpůrných osob. [28] § 35 odst. 1 a 4 zákona o zdravotních službách. [29] § 65 odst. 1 občanského zákoníku. [30] Srov. také § 2642 odst. 1 občanského zákoníku. [31] S výjimkou případů, kdy je možné dříve vyslovené přání nerespektovat, které jsou popsány v § 36 odst. 5 zákona o zdravotních službách. [32] § 100 odst. 2 občanského zákoníku. [33] Soud by teoreticky měl také rozhodovat v případě, že s očkováním souhlasí opatrovník, avšak klient aktivně projevuje nesouhlas. Vzhledem k tomu, že očkování lze jen stěží považovat za neodkladnou péči či služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví (§ 38 odst. 3 a 4 zákona o zdravotních službách) domníváme se, že by soud nepřivolil k provedení očkování přes výslovný nesouhlas klienta. Takový zásah by totiž nenaplňoval požadavky ústavní ochrany práva na tělesnou a duševní integritu, do něhož lze zasáhnout pouze z důvodů výslovně předpokládaných zákonem. [34] § 466 odst. 1 občanského zákoníku ve spojení s § 48 zákona č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, ve znění pozdějších předpisů. [35] § 93 odst. 2, resp. § 467 občanského zákoníku. [36] Srov. § 52 odst. 2 věta druhá občanského zákoníku. [37] § 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách a § 98 odst. 1 občanského zákoníku. [38] § 98 odst. 1 občanského zákoníku. [39] Srov. § 465 odst. 1 a 467 odst. 1 občanského zákoníku. [40] § 58 občanského zákoníku. [41] S výjimkou případů, kdy zákonný zástupce výslovně vyjadřuje nesouhlas s očkováním nezletilého klienta. K tomu více viz část Povinnosti opatrovníka, zástupců a dalších podpůrných osob. [42] Veřejný ochránce práv: Výkon volebního práva v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Brno: 2020, str. 17-18. Dostupný z: https://www.ochrance.cz/fileadmin/user_upload/CRPD/Doporuceni/28-2019_doporuceni-volebni-pravo.pdf. [43] § 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách. [44] § 98 odst. 1 občanského zákoníku. [45] Srov. § 465 odst. 1 a § 467 odst. 1 občanského zákoníku [46] V rámci naplnění obecné preventivní povinnosti dle § 2900 občanského zákoníku. [47] Mj. také s ohledem na § 45 odst. 2 písm. g) zákona o zdravotních službách. [48] Srov. § 48 odst. 2 písm. c), f) a h), § 49 odst. 2 písm. c), e) a h), § 50 odst. d), e) a h) a § 52 odst. 2 písm. d), e) a h) zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. [49] K tomu více viz povinnost poskytovatele očkování Poskytovat úplné informace v přístupném formátu. [50] § 28 odst. 3 písm. e) zákona o zdravotních službách. [51] Více viz povinnosti poskytovatele očkování Poskytovat úplné informace v přístupném formátu. [52] § 875 odst. 2 občanského zákoníku. [53] § 466 odst. 2 občanského zákoníku. [54] Závěrečné stanovisko veřejného ochránce práv ze dne 4. 9. 2018, sp. zn. 373/2017/VOP, dostupné z: https://eso.ochrance.cz/Nalezene/Edit/6662. [55] § 31 odst. 4 zákona o zdravotních službách. [56] § 94 a § 95 občanského zákoníku. [57] § 31 odst. 5 zákona o zdravotních službách. [58] § 28 odst. 3 písm. e) zákona o zdravotních službách. [59] § 205q Instrukce Ministerstva spravedlnosti č. j. 505/2001-Org, kterou se vydává vnitřní a kancelářský řád pro okresní, krajské a vrchní soudy. [60] Tamtéž. [61] Článek 12 odst. 1 a 4 Úmluvy OSN o právech osob se zdravotním postižením. [62] § 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách. [63] § 51 občanského zákoníku. [64] § 875 odst. 2 občanského zákoníku. [65] § 467 odst. 1 a § 875 odst. 2 občanského zákoníku; viz také Zpráva o šetření veřejného ochránce práv ze dne 4. 9. 2018, sp. zn. 3308/2017/VOP, dostupná z: https://eso.ochrance.cz/Nalezene/Edit/7010 nebo Zpráva o šetření ze dne 16. 5. 2028, sp. zn. 373/2017/VOP, dostupná z: https://eso.ochrance.cz/Nalezene/Edit/7010. Článek 12 odst. 1 a 4 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením. [66] § 52 odst. 1 občanského zákoníku. [67] K tomu více viz povinnost poskytovatele očkování Získat informovaný souhlas od dotčených osob. [68] § 858 občanského zákoníku. [69] § 466 odst. 1 občanského zákoníku. [70] § 93 odst. 2 občanského zákoníku. [71] § 31 odst. 1, 2 a 5 zákona o zdravotních službách. [72] Ledaže se předem ve smyslu § 480 odst. 3 občanského zákoníku usnesla, že i takové rozhodnutí bude schvalovat. [73] Jak vyplývá z § 480 odst. 1 písm. c) ve spojení s § 482 odst. 2 občanského zákoníku, opatrovnická rada, resp. opatrovnický soud schvalují pouze rozhodnutí o zásahu do integrity zletilého opatrovance mající závažné následky. Na očkování se dle našeho názoru toto ustanovení vztahovat nebude. U nezletilých klientů soud rozhoduje pouze tehdy, kdy se jedná o jednání majetkové povahy (§ 898 občanského zákopníku) nebo když se nedohodnou rodiče (§ 877 občanského zákoníku). Viz také stanovisko Ministerstva spravedlnosti k problematice poskytování informovaného souhlasu k nepovinnému očkování opatrovance jeho opatrovníkem ze dne 5. 2. 2021, sp. zn. MSP-18/2021-LO-SP/2. [74] § 31 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách. [75] § 28 odst. 3 písm. c) zákona o zdravotních službách. [76] Zejména s ohledem na možnost dalšího setrvání v zařízení či nutnost izolace od ostatních klientů. [77] § 100 odst. 2 občanského zákoníku. [78] § 100 odst. 1 občanského zákoníku. [79] Srov. § 38 odst. 3 a 4 zákona o zdravotních službách. Sp. zn.: 8/2021/OZP/ZD Č. j.: KVOP-7612/2021