Poznámka/Výsledek případu

Text dokumentu

Sp. zn.: 78/2019/NZ/TH Č. j.: KVOP-14721/2020 Brno, 14. dubna 2020 Domov ve Věži, p. o. Zpráva z návštěvy zařízení Adresa zařízení: Věž 1, 582 56 Věž Zřizovatel: Kraj Vysočina Ředitel: Ing. Vladimír Frič Typ zařízení: domov se zvláštním režimem Kapacita: 91 Datum návštěvy: 7. až 8. listopadu 2019 Datum vydání zprávy: 14. dubna 2020 Návštěvu provedli: Mgr. Tomáš Fiala, Mgr. Tereza Hanelová, Mgr. Barbora Matějková, Stanislav Jirkovský, DiS., Dr. Ivo Šelner, Mgr. Jana Tučková Mgr. Monika Šimůnková zástupkyně veřejného ochránce práv Obsah Úvodní informace Shrnutí Prostředí 1. Nezávislý způsob života a deinstitucionalizace 2. Bezbariérovost a orientace v prostředí 3. Prostředí připomínající běžnou domácnost Bezpečí 4. Kamerový systém 5. Postranice Zajištění důstojné a individualizované péče 6. Hygiena 7. Plošný zákaz konzumace alkoholu 8. Nakládání s osobními doklady 9. Stravování 10. Klient s omezenou svéprávností 11. Sexualita a intimita Zdravotní péče 12. Podávání léků a záznamy do dokumentace 13. Dodržování léčebného režimu 14. Prevence relapsu 15. Podávání placeba Personál 16. Podpora nezávislého kvalifikovaného odborníka Přehled opatření k nápravě Úvodní informace Systematická návštěva a její cíl Od roku 2006 veřejný ochránce práv plní úkoly národního preventivního mechanismu podle Opčního protokolu k Úmluvě proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání.[1] Současný ochránce JUDr. Stanislav Křeček tuto část své působnosti přenesl na svou zástupkyni, tedy na mě.[2] Proto systematicky navštěvuji místa (zařízení), kde se nacházejí nebo mohou nacházet osoby omezené na svobodě, a to jak z moci úřední, tak v důsledku závislosti na poskytované péči. Domovy se zvláštním režimem jsou jedním ze zařízení, jež mohu navštívit.[3] Cílem návštěv je posílit ochranu před špatným zacházením.[4] Návštěvy probíhají zásadně neohlášeně a jejich provedením zpravidla pověřuji pracovníky Kanceláře veřejného ochránce práv,[5] konkrétně právníky, odborníky z oblasti sociálních služeb a všeobecné a psychiatrické sestry. Návštěva spočívá v prohlídce zařízení, pozorování, rozhovorech s vedoucím, zaměstnanci a klienty, studiu vnitřních předpisů zařízení a dokumentace včetně zdravotnické.[6] Návštěvy jsou preventivní, s cílem působit do budoucna a zvyšovat standard poskytování sociálních služeb. Zpráva z návštěvy a vyjádření zařízení Po každé návštěvě sepíši zprávu. Většinou obsahuje návrhy opatření k nápravě. Zpráva slouží k dialogu se zařízením a jako vodítko k předcházení špatnému zacházení nebo jeho odstranění. Zpráva nepopisuje zjištěnou správnou praxi zařízení odpovídající dobrým standardům zacházení. Soustředí se pouze na možné nedostatky. Proto může působit velice nepříznivě a nevyváženě. Prosím čtenáře zprávy, aby na to pamatovali. Bez ohledu na závěry zprávy si vážím náročné práce všech zaměstnanců zařízení. Zprávu pošlu zařízení se žádostí o vyjádření k popsaným zjištěním a navrženým opatřením.[7] Pečlivě se zabývám sdělením (vysvětlením), které mi zařízení zašle. Navržená opatření k nápravě se liší svou naléhavostí, náročností a dobou potřebnou k provedení. Pro snazší orientaci obsahuje zpráva na konci přehled opatření k nápravě. Navrhuji také termín provedení. - Bezodkladná opatření je třeba provést zpravidla do 7 dnů od obdržení zprávy. Není-li to možné, provedou se v nejkratší možné době. Za bezodkladná označuji opatření, která považuji za naléhavá a velmi důležitá, anebo opatření běžně snadno proveditelná. - Opatření s delší lhůtou je třeba provést ve stanovené lhůtě, zpravidla do jednoho měsíce, tří měsíců, šesti měsíců nebo jednoho roku. - Opatření s průběžným plněním navrhuji tam, kde je třeba zavést určitý pracovní postup nebo styl práce, nebo naopak něčeho se napříště zdržet. Očekávám, že zařízení opatření zavede co nejdříve a bude dbát na dodržování doporučené praxe. Ráda bych, aby zařízení ve vyjádření ke zprávě sdělilo, že (1) opatření provedlo a jak, nebo (2) kdy a jak opatření provede, nebo (3) navrhne jiné vhodné opatření a termín. Pokud budu vyjádření zařízení nebo dalších oslovených orgánů považovat za dostatečná, vyrozumím je o tom. Mohu si rovněž vyžádat doplňující vyjádření. Rozhodující je vysvětlení zjištěných pochybení, doložení opatření k nápravě či věrohodný příslib jejich provedení. Pokud vyjádření zařízení nebo dalších oslovených orgánů nebudu považovat za dostatečná, vyrozumím o tom nadřízený úřad (vládu, není-li nadřízeného úřadu), případně informuji veřejnost.[8] Rovněž mohu přijet na kontrolní návštěvu. Po ukončení vzájemné komunikace zveřejním anonymizovanou zprávu z návštěvy zařízení (s výjimkou jmen osob pověřených vedením zařízení) a obdržená vyjádření na svých internetových stránkách[9] a v databázi Evidence stanovisek ochránce (ESO).[10] Po dokončení řady návštěv zařízení téhož druhu vydávám tzv. souhrnnou zprávu. Tu také zveřejňuji a posílám ji příslušným orgánům veřejné moci. V souhrnné zprávě bez vazby na konkrétní zařízení shrnuji svá zjištění a doporučená opatření k nápravě, navrhuji systémová doporučení, případně vytvářím standard dobrého zacházení. Souhrnná zpráva může sloužit nenavštíveným zařízením jako vodítko k odstranění špatného zacházení a jeho předcházení. Charakteristika zařízení Zřizovatelem domova se zvláštním režimem Domov ve Věži (dále jen "domov", či "zařízení") je kraj Vysočina; právní formou je příspěvková organizace. Zařízení se nachází v centru obce Věž. V obci se nachází služby běžné občanské vybavenosti. Cílovou skupinou jsou muži a ženy od 19 let věku s chronickým duševním onemocněním z okruhu psychotických onemocnění. Domov neposkytuje službu osobám s mentálním postižením a osobám závislým nebo ohrožených závislostí na návykových látkách. Preferováni jsou klienti s trvalým pobytem v Kraji Vysočina. Kapacita služby je 91 klientů. V době návštěvy v zařízení žilo 90 klientů, z tohoto počtu 41 žen a 49 mužů. Domov se nachází v prostorech bývalého zámku. Jedná se o třípodlažní budovu rozdělenou do dvou křídel. Formálně není domov rozdělen do žádných oddělení. Součástí areálu domova je přilehlý park, v němž se nachází skleník, bazén a posezení pro klienty. Park je rovněž běžně přístupný veřejnosti a pořádají se v něm různé společenské akce pro klienty domova i veřejnost. Průběh návštěvy Návštěva proběhla ve dnech 7. až 8. listopadu 2019 bez předchozího ohlášení. Ředitel Ing. Vladimír Frič byl o návštěvě osobně informován při jejím zahájení. Zaměstnanci Kanceláře veřejného ochránce práv (dále jen "Kancelář") mu předali pověření k provedení návštěvy, vyžádali si potřebnou součinnost a dokumentaci. Návštěvu provedli právníci Kanceláře veřejného ochránce práv Mgr. Tomáš Fiala, Mgr. Tereza Hanelová, Mgr. Barbora Matějková a Mgr. Jana Tučková. Na šetření se též podíleli pověřený expert z oboru sociálních služeb Dr. Ivo Šelner a pověřený expert z oboru psychiatrie Stanislav Jirkovský, DiS. Zaměstnanci Kanceláře navštívili všechny prostory zařízení. Hovořili s personálem a klienty domova. Na místě zastižený personál poskytl veškerou součinnost, za což děkuji. Shrnutí V navštíveném zařízení jsem se nesetkala se špatným zacházením s lidmi, kteří zde žijí. Nicméně v některých oblastech poskytované péče vnímám prostor ke zlepšení. Za největší pochybení shledávám monitorování prostorů domova, v nichž se běžně pohybují klienti, prostřednictvím kamerového systému a neodůvodněnou přítomnost personálu při provádění celkové koupele u klientů, kteří jsou v této oblasti zcela samostatní. Tyto dvě skutečnosti považuji za závažný zásah do důstojnosti a práva na soukromí klientů a očekávám jejich bezodkladnou nápravu. Rovněž doporučuji zařízení, aby se více zaměřilo na vedení zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace. Zdravotnická dokumentace slouží zároveň i jako podklad pro sledování a vyhodnocování zdravotního stavu klienta z dlouhodobého hlediska. Pravidelným přezkumem zdravotního stavu je přitom možné zabránit jeho počínajícímu zhoršení. Za nevyhovující pokládám i materiálně stavební podmínky, v nichž je služba poskytována. V jedné budově je ubytováno více než 90 lidí. Prostory domova jsou ústavního charakteru, nelze mluvit o vytvoření běžných domácností v žádném slova smyslu. Klienti jsou běžně ubytováni ve vícelůžkových pokojích. Jsem si vědoma, že proces změny je zdlouhavou a náročnou záležitostí, nicméně stávající prostory tvoří výraznou bariéru pro navození prostředí běžné domácnosti. I přes zjištěné nedostatky bych chtěla ocenit nelehkou práci veškerého personálu, který v zařízení působí. Prostředí 1. Nezávislý způsob života a deinstitucionalizace[11] Lidé s postižením mají právo žít v rámci společenství, s možnostmi volby na rovnoprávném základě s ostatními. Mimo jiné jim svědčí právo zvolit si, kde a s kým budou žít, a současně právo nebýt nuceni žít ve specifickém prostředí. Povinností poskytovatele sociální služby domov se zvláštním režimem (dále také jen "poskytovatel") je vytvářet takové podmínky, které umožní klientům naplňovat jejich práva.[12] Je povinen napomáhat klientům zajistit jejich maximální fyzickou a psychickou soběstačnost s cílem umožnit jim žít v přirozeném sociálním prostředí a co v nejvyšší možné míře se zapojit do běžného života společnosti. Pokud to jejich stav neumožňuje, je povinen zajistit jim důstojné prostředí a zacházení a poskytovat službu v co v nejméně omezujícím prostředí.[13] Deinstitucionalizace je "proces, ve kterém dochází k přechodu od ústavní (institucionální) péče o osoby se zdravotním postižením k péči poskytované v přirozeném prostředí. Cílem je zkvalitnit život lidem se zdravotním postižením a umožnit jim žít běžný život srovnatelný s životem jejich vrstevníků. Během deinstitucionalizace dochází k řízenému rušení ústavů a rozvoji komunitních sociálních služeb. Výsledná struktura a provoz sociálních služeb jsou primárně orientovány na potřeby uživatelů služeb a jejich sociální začleňování, klienti nejsou vystavováni institucionalizaci".[14] Dle sdělení vedení zařízení plánuje zřídit službu domov pro osoby se zdravotním postižením (služba domov se zvláštním režimem by poté zřejmě byla zrušena, případně by poskytovatel zajišťoval obě služby). Nemám však informace o tom, že by se některá z těchto služeb měla přesouvat do jiných prostor, nebo o jiných plánovaných krocích, které by vedly k humanizaci, nebo k deinstitucionalizaci poskytované péče. Služba je v současnosti poskytována v nevhodných prostorech bývalého zámku, kde na jednom místě žije 90 lidí (podrobněji viz kapitola Prostředí). To pokládám samo o sobě za skutečnost, která je nevyhovující a svědčí o vysoké míře institucionalizace. Uzavřený způsob života většího množství osob v instituci izolovaných od vnější společnosti, kdy se většina aktivit provozuje v daném zařízení, je zároveň v rozporu s principem normality.[15] Žádám tímto zařízení, aby sdělilo, zda má vypracován plán transformace a jaké jsou případné kroky v rámci tohoto plánu. V případě, že domov plán transformace zpracován nemá, doporučuji jej vypracovat a postupně realizovat (v návaznosti do tohoto plánu zahrnout doporučení uvedená v celé kapitole Prostředí). 2. Bezbariérovost a orientace v prostředí Prostory domova by měly být co nejvíce uzpůsobeny cílové skupině. V případě, že domov poskytuje službu lidem se sníženou mobilitou, mělo by být prostředí přizpůsobeno jejich individuálním potřebám.[16] Bezbariérovost prostředí umožňuje lidem s postižením pohybovat se bez omezení a samostatně v rámci jejich individuálních možností.[17] O bezbariérovost by měla v podstatě usilovat všechna zařízení, ač v nich momentálně nežijí lidé vyžadující tato opatření.[18] Jak již bylo zmíněno, domov se nachází v třípodlažní budově bývalého zámku. Značnou část prostor domova tvoří dlouhé chodby, ze kterých se vstupuje rovnou do pokojů klientů. Zákoutí v chodbách či jiných místnostech jsou navíc využívána jako odkládací prostory (viz obr. 1). Pohyb po budově ztěžuje i množství volně ležících drátů elektrického vedení. Celkově tak prostory domova působí na nově příchozího nepřehledně a je obtížné se v nich orientovat. Prostředí domova není bezbariérové (nachází se zde množství bariérových prvků, zejména schody - viz obr. 2).[19] Část klientů má přitom ke svému onemocnění přidruženo i tělesné postižení a pohybovat se po prostorech domova samostatně je tak pro ně velmi obtížné, či dokonce nemožné. V jednom křídle se nachází výtah, který však klienti nemohou sami ovládat a k jeho využití musí přivolat personál. Někteří klienti se navíc zdráhají personál požádat o pomoc, aby jej "nezdržovali od práce". Pracovník Kanceláře tak byl svědkem situace, kdy klient vyšel do vyššího patra cca 30 schodů o berlích. Ředitel domova v rozhovoru sdělil, že dříve mohli klienti výtah ovládat samostatně. Došlo však údajně k několika incidentům, kdy klienti dostali ve výtahu "záchvat" (popisován jako klaustrofobický záchvat) a personál je musel z výtahu vyprostit. V současnosti se tedy výtah uzamyká na klíč, kterým disponuje pouze personál. Upozorňuji, že v důsledku existence překážek v prostředí může docházet k tomu, že i klienti, kteří by se mohli po domově samostatně pohybovat, jsou odkázáni na pomoc personálu nebo nemají příležitost se pohybovat vůbec. Závislost na poskytované péči je zbytečně prohlubována a za situace, kdy je v domovech často nedostatek personálu, může výskyt bariérových prvků vést až k ztrátě schopnosti klientů samostatně se pohybovat a jejich úplné sociální izolaci.[20] Je třeba také zmínit, že odstranění bariérových prvků je nutné pro zajištění bezpečnosti klientů pro případ vzniku havarijních situací, kdy jejich existence (zaskládané chodby, matoucí označení prostor) může mít pro klienty fatální následky. Obr. 1 Zaskládaný prostor v koupelně Obr. 2 Schody mezi patry (dostupné v PDF verzi dokumentu) Opatření: 1) Systematicky pracovat na odstraňování bariérových prvků a přizpůsobit prostředí potřebám cílové skupiny (průběžně). 3. Prostředí připomínající běžnou domácnost Prostory domova se zvláštním režimem jakožto zařízení poskytujícího pobytovou službu se mají co nejvíce přibližovat prostředí domova.[21] V domově nejsou domácnosti v běžném slova smyslu. Jak již bylo zmíněno, tak klienti vstupují do svých pokojů rovnou z chodby. Personál si pouze prostory rozčlenil pro svou potřebu na několik "oddělení".[22] Většina klientů se stravuje v jídelně, která se zároveň využívá i jako společenská místnost (viz obr. 3). Klienti mohou svůj volný čas trávit rovněž v klubovně, v níž mají přístup na internet. Velká část klientů však tráví valnou část dne v prostorách chodeb v tzv. odpočinkových zónách. Jedná se o části chodeb, které jsou v rozšířených úsecích vybaveny pohovkami a televizemi (viz obr. 4). Jejich účelem je zřejmě sloužit jako náhrada obývacího pokoje. Těmito "odpočinkovými zónami" však neustále prochází personál či další klienti. Televize jsou až na výjimky zapnuty bez zvuku, takže klienti mohou pozorovat pouze obraz. Žádný z těchto prostor nevytváří dojem běžné domácnosti. Stávající prostorové řešení naopak utvrzuje kolektivní způsob života. Jako nevyhovující označil prostory domova v rozhovoru ostatně i sám personál. Jsem si vědoma toho, že původní účel budovy výrazně podmiňuje současné stavebně-technické možnosti zařízení. Na druhou stranu tato skutečnost nemůže jít k tíži klientům, kteří zde žijí a pro které je zařízení domovem. Doporučuji zařízení, aby vyvinulo snahu ke zlepšení vnitřního uspořádání prostor, které by pomohly vytvořit nízkokapacitní domácnosti, a zmenšit tak celkový ústavní ráz domova. Při současném uspořádání oceňuji alespoň to, že klienti mají k dispozici zázemí (celkem tři kuchyňské kouty), ve kterých si mohou samostatně připravovat stravu. Nad rámec výše uvedeného ještě upozorňuji, že jako nevhodný a ústavní prvek hodnotím i umístění čárových kódů činností plánu péče na zdech domova, v prostorách, kde se běžně pohybují klienti (viz obr. 5). Tyto kódy slouží pouze pro potřebu ošetřujícího personálu, proto by měly být umístěny v místnostech určených pro personál. Obr. 3 Jídelna Obr. 4 Odpočinkové zóny na chodbě Obr. 5 Kódy péče (dostupné v PDF verzi dokumentu) Opatření: 2) Odbourávat ústavní prvky a vytvářet prostředí podobající se běžné domácnosti (průběžně). 3.1 Soukromí na pokoji Pokoj v pobytovém zařízení sociální služby klientovi nahrazuje domov, proto by měl v nejvyšší možné míře odrážet klientova přání a jeho individualitu. Standardem by měly být jednolůžkové a dvoulůžkové pokoje, které nesmí být průchozí a poskytují klientům patřičné soukromí.[23] Pokoje v domově jsou běžně určeny pro 2 až 3 klienty. Ředitel se k vícelůžkovým pokojům vyjádřil v tom smyslu, že klienti jsou vzhledem k povaze svého onemocnění rádi ve společnosti a bydlení ve více lidech jim vyhovuje. Nehodlám o tomto tvrzení polemizovat; je otázkou do jaké míry se jedná pouze o zvyk. Upozorňuji, že pokoje klientů by měly plnit funkci jejich vlastní soukromé zóny, a proto není vhodné, aby jeden pokoj obývaly více než dvě osoby. Pracovníci Kanceláře byli při návštěvě zařízení přítomni úklidu v pokojích klientů, který prováděl personál. Uklízečky vytíraly podlahy, přičemž za tímto účelem vynesly věci z pokojů klientů na chodbu. Mezi tyto věci patřily i skříňky s uzamykatelnými zásuvkami, které mají klienti k dispozici. Domnívám se, že by bylo vhodnější, aby nedocházelo k vynášení osobních věcí klientů ven z pokojů a jejich bezprizornímu uložení bez dozoru na chodbě (klienti zde mohou mít uloženy různé cennosti, které přitom nemusí mít nutně uzamčeny).[24] Klienti by zároveň měli být podporováni v tom, aby si úklid svých pokojů zajišťovali v co největší míře sami. Rovněž mám výhrady ke znění některých článků Domovního řádu. Dle znění článku IV. klienti mají možnost chránit svůj majetek uzamčením skříně, nočního stolku i pokoje. Tyto skříně pak odemykají na požádání zdravotnických pracovníků ke kontrole pořádku a provedení nutného úklidu. Nemám informace, zda a jakým způsobem dochází k uplatňování tohoto pravidla. Pouze upozorňuji, že by pracovníci měli klienty žádat o přístup k jejich osobním věcem pouze ve výjimečných případech (např. pokud by si klient hromadil ve skříni potraviny, které by se začaly kazit, a obtěžoval by tím tak své spolubydlící). V tomto případě by v souladu s principem přiměřenosti byla tato žádost namístě. V ostatních případech se jedná o neodůvodněný zásah do práva na soukromí klientů. Dále dle znění článku II. Domovního řádu udílí ředitel zařízení a spolubydlící souhlas s výzdobou klienta v pokoji.[25] Vzhledem k tomu, že pokoj klienta je jeho domovem, tak nevnímám jako přiměřené vázat výzdobu v jeho pokoji na povolení. Obdobně jako ve výše uvedeném případě se domnívám, že je nutné uplatňovat individuální přístup - personál by se měl do otázky umisťování osobních věcí v pokoji vkládat pouze ve výjimečných případech (zejména v případě neshody spolubydlících či v případě hromadění nadměrného množství předmětů, pro které není v pokoji místo), v ostatních případech nevidím důvod pro takovouto intervenci. Zároveň doporučuji, aby jednání o vhodnosti výzdoby a její případné korekce probíhaly vždy formou debaty s klientem. Opatření: 3) Upouštět od využívání více než dvoulůžkových pokojů (průběžně). Bezpečí 4. Kamerový systém Personál domova využívá k sledování dění v zařízení a jeho okolí kamerový systém. Ten je nainstalován tak, že ve vnějších prostorách domova nepřetržitě snímá prostor před hlavním vchodem. Ve vnitřních prostorách nepřetržitě zabírá místnost označovanou jako "kuřárna", vstupní halu a některé další části schodišť a chodeb, včetně společných prostor, které klienti využívají k odpočinku a posezení (viz obr. 6,7). Dle sdělení vrchní sestry se do budoucna plánuje jeho další rozšiřování. Na přítomnost kamerového systému upozorňuje cedule ve vstupní hale. Dle metodiky domova pro používání kamerového systému je kamerový systém využíván z důvodu bezpečnosti klientů i zaměstnanců domova. Metodika dále stanoví, že kamerový systém využívá zdravotnický personál, ředitel domova a nepořizuje se z něj žádný záznam. Skutečnost, že se z kamerového systému nepořizuje žádný záznam, potvrzovala většina zaměstnanců domova. Záběry z kamer jsou promítány na obrazovkách v místnostech ošetřovny a denní místnosti personálu. Domov nezaměstnává stálého pracovníka, který by výstupy z kamerového systému sledoval. Dění na kamerách pozoruje zdravotnický nebo ošetřovatelský personál v době své přítomnosti v těchto místnostech (pracovníci uváděli, že se snaží pozorovat dění na kamerách alespoň periferním viděním). Personál dále uváděl, že kamerový systém jim dodává pocit bezpečí a umožňuje jim zachytit a reagovat na různé situace (například pády, nebo případné konflikty mezi klienty). Na fakt, že kamery monitorují pouze část prostor domova, reagoval personál tak, že k pádům dochází většinou na schodištích, ke konfliktům zase v kuřárně (což jsou prostory, které kamery zabírají). Na druhou stranu pracovníci nedokázali uvést příklad, kdy by takto zaznamenali na kameře pád klienta. Pro instalaci a využívání kamerového systému ve vnitřních prostorách zařízení sociálních služeb je nezbytné poměřit míru potřebnosti kamerového snímání se zásahem do soukromí klientů. V tomto případě je jeho používání nepřiměřeným zásahem do soukromí. K tomuto také přispívá skutečnost, že kamery snímají chodby, kde nejenže klienti tráví velkou část svého dne, ale také z nich přímo vstupují do svých pokojů. Monitorování dění v zařízení jeho prostřednictvím v prostorách, kde se běžně pohybují klienti, vnímám jako nepřiměřený zásah do jejich práva na soukromí. Obr. 6 Záběry z kamer Obr. 7 Záběry z kamer (dostupné v PDF verzi dokumentu) Opatření: 4) Přestat využívat kamerový systém ve vnitřních prostorách domova; informovat o této skutečnosti personál a klienty (bezodkladně). 5) Odstranit kamerový systém z vnitřních prostor domova (do 3 měsíců). 5. Postranice Postranice jsou běžně užívaným ošetřovatelským nástrojem, jehož účelem je zabránit v pádu z lůžka, zároveň se však také může jednat o restrikci volného pohybu klienta. Primární účel jejich použití musí být zamezení pádu klienta, nikoliv například ulehčení práce personálu. Rovněž je nutné individuálně zhodnotit, zda by k ochraně klienta před zraněním nemohlo být využito jiného opatření, které by bylo méně restriktivní. Použití postranic nesmí ohrozit klientovu důstojnost a jeho zdraví. Používání postranic v zařízení upravuje vnitřní metodický předpis.[26] Dle sdělení personálu se postranice využívají v době nočního klidu u klientů s rizikem pádu z lůžka ve spánku, nikoliv pro omezení pohybu či vstávání z lůžka. Personál dále sdělil, že používání postranic ordinuje praktický lékař. Doporučení lékaře k využívání postranic u jednotlivých klientů však nebylo možno v dokumentaci nikde dohledat. Stejně tak personál nevede žádnou evidenci, u kterých klientů se postranice využívá, z jakého důvodu a v jakém časovém rozmezí a ani komu jsou kdy postranice skutečně nasazeny. O využívání postranic nebylo možné v dokumentaci dohledat žádné záznamy. I když tedy vnitřní metodický předpis stanoví doporučený postup, tento není v praxi dodržován. Ačkoliv tedy nemám informace o tom, že by docházelo k zneužití postranic coby nezákonného omezovacího prostředku, tak upozorňuji, že bez vedení řádné dokumentace se pro něj otevírá prostor (byť by takto personál činil i neúmyslně). Zejména pokud není nikde stanoveno, kterým klientům má být postranice nasazována a personál si předává tyto informace pouze ústně. Z tohoto důvodu doporučuji, aby bylo u každého klienta individuálně stanoveno a v rámci jeho dokumentace zaznamenáno, kdo o nasazení postranice rozhodl a z jakého důvodu. Personálu by pak měl mít k dispozici seznam klientů, kterým mají být postranice nasazovány a kdy. Takovýto nástroj potom slouží nejenom jako návod pro personál v přímé péči, ale i jako nástroj kontroly pro vedoucí zaměstnance. Nasazení postranic by nikdy nemělo být výsledkem intuitivního rozhodnutí personálu. Opatření: 6) Rozhodnutí o nasazení postranice spolu se zdůvodněním zaznamenávat v dokumentaci klienta, včetně údaje o tom, kdo, kdy a proč o tomto rozhodl (průběžně). 7) Individuálně stanovit a zaznamenat do dokumentace, kdy má být postranice klientovi nasazena [noc/celý den/odpolední odpočinek atp.] (bezodkladně). 8) Seznam klientů, kterým má být postranice nasazována, zpřístupnit viditelně a přehledně pracovníkům v přímé péči (bezodkladně). Zajištění důstojné a individualizované péče 6. Hygiena Potřeba čistoty a hygieny je základní lidskou biologickou potřebou. Pravidelná osobní hygiena udržuje kůži v dobrém stavu a brání vzniku možných komplikací (infekcí, dekubitů). Pocit čistoty zároveň navozuje pozitivní emoce a pocit spokojenosti. Zajištění podmínek pro osobní hygienu či dopomoc při osobní hygieně je jednou ze základních činností, které je domov povinen klientům zajistit.[27] Ranní hygiena[28] u klientů, kteří potřebují nižší či vyšší míru podpory právě v oblasti osobní hygieny, by tedy měla být zajištěna každé ráno,[29] večerní hygiena[30] zase každý večer.[31] Taktéž intimní hygienu je zásadní provádět každý den.[32] Je rovněž důležité, aby personál domova zajistil u klientů i tzv. celkovou koupel (dále rovněž jen "koupel"), a to minimálně dvakrát týdně. Celková koupel zahrnuje umytí celého těla, včetně vlasů, pod tekoucí vodou, dále vyčištění zubů a případně i oholení. Probíhá vždy v koupelně (ve vaně, sprše, na koupacím vozíku nebo vodním lůžku). Celkovou koupel nelze nahradit tzv. hygienou na lůžku, tedy omytím těla klienta žínkou a vodou, nebo jinými hygienickými prostředky, na jeho posteli v pokoji.[33] Účinek tekoucí vody totiž při hygieně na lůžku nelze nijak nahradit. Tato výše uvedená pravidla jsou však pouze minimálním standardem. Především totiž platí, že klienti, a to samozřejmě včetně klientů s potřebou podpory v oblasti hygieny, by si dle svých potřeb měli svobodně rozhodnout, jak často by u nich hygiena měla probíhat (jak je běžně v populaci standardem). Personál by jim tudíž měl v této oblasti vycházet maximálně vstříc. V opačných případech, kdy klient hygienu naopak odmítá, ho do ní nelze nutit. Personál by se však měl ptát po důvodech odmítání a s klientem systematicky individuálně pracovat na získávání hygienických návyků. Metodika domova k provádění hygieny stanoví, že "soběstačný klient má možnost si sám zvolit dobu k provádění osobní hygieny v souladu s jeho individuálním plánem. U mobilního a imobilního klienta je osobní hygiena dohodnuta s klientem při jeho nástupu a při procesu plánování služby." Z rozhovorů vyplynulo, že část klientů je schopna provádět svoji osobní hygienu zcela samostatně. Tito klienti mají dle sdělení pracovníků přístup ke koupeli kdykoliv a bez omezení. Ostatní klienti domova potřebují nižší či vyšší míru podpory, která je poskytována pracovníky v přímé péči. Celková koupel probíhá u těchto klientů dle stanoveného harmonogramu jednou týdně, případně dle individuální potřeby. Tato praxe se týká např. klienta A. (klient je trvale ležící). U klienta probíhala dle záznamů péče za měsíc říjen celková koupel pouze jednou týdně (vždy v pátek). Za celý měsíc říjen tak byla klientovi poskytnuta koupel pouze čtyřikrát. To nepovažuji za dostačující. Jako nedostačující hodnotím i absenci večerní hygieny. Dle záznamů péče (viz výše) probíhala u klienta A. každý den pouze ranní hygiena a hygiena intimních partií, nikoliv však již večerní hygiena. Stejná praxe se týká i ostatních klientů, jejichž záznamy personál pracovníkům Kanceláře poskytl. Opatření: 9) Zajišťovat klientům hygienickou péči dle jejich individuálních přání a potřeb, celkovou koupel však nejméně dvakrát za sedm dnů (průběžně). 6.1 Zajištění soukromí při hygieně Při provádění hygieny je třeba dbát na to, aby byla zachována důstojnost klienta a jeho soukromí. Je nezbytné zajistit, aby při hygieně nikdo nebyl vystaven pohledu jiných lidí, ani aby nikdo z klientů nemusel pohlížet na druhé. Jak již bylo zmíněno, část klientů je schopna provádět svoji osobní hygienu zcela samostatně. Povinně však musí realizovat jedenkrát týdně (dle rozpisu) celkovou koupel pod dohledem pracovníka, i když jeho dopomoc nepotřebují. Pracovníci jako důvod tohoto opatření uváděli kontrolu kožních problémů či prevenci jejich možného výskytu. Uváděli, že zajišťují, aby dohled při hygieně prováděl pracovník stejného pohlaví. Klienta se zároveň vždy dotazují, zda s přítomností pracovníka souhlasí. Realizaci této praxe potvrzovali v rozhovorech i klienti. Ti sdělovali, že byť jsou schopni provádět svoji osobní hygienu samostatně, tak občas musí při tomto úkonu strpět přítomnost pracovníka. Domnívám se, že se v tomto případě jedná o nepřiměřený zásah do práva na soukromí a do důstojnosti jednotlivých klientů. To, že klienti s přítomností pracovníka nevyslovují nesouhlas, neznamená, že je takováto praxe v pořádku. Klient si sám nemusí uvědomovat, že se jedná o neoprávněný zásah do jeho soukromí či takto souhlasí ze zvyku. Argumentaci nutnosti kontroly kožních problémů nevnímám jako důvodnou pro přítomnost u celkové hygieny, natož u všech klientů a každý týden. Pokud je klient schopen provádět hygienu samostatně a dopomoc pracovníka nepotřebuje a ani si ji nevyžádá, nevidím žádný důvod pro to, aby byl pracovník při těchto úkonech přítomen. Úlohou personálu je naopak vést klienty k tomu, aby si byli vědomi svého práva na soukromí a aktivně je využívali. Opatření: 10) Upustit od přítomnosti personálu při hygieně u klientů, kteří nepotřebují dopomoc (bezodkladně). 7. Plošný zákaz konzumace alkoholu Zařízení deklaruje, že službu neposkytuje osobám závislým nebo ohrožených závislostí na návykových látkách. Dle ustanovení Domovního řádu a smlouvy o poskytování služby, kterou klienti se zařízením uzavírají, platí v domově plošný zákaz konzumace alkoholu.[34] Personál v rozhovoru potvrdil, že vyžaduje dodržování tohoto pravidla. Jsem si vědoma toho, že zařízení je službou domov se zvláštním režimem a klienti jsou lidé s chronickým duševním onemocněním, kteří jsou ve většině případů uživateli psychofarmak. Upozorňuji však, že to není důvod pro uplatňování plošných zákazů. Klienti zařízení jsou dospělí lidé a jako k takovým k nim musí být přistupováno. Domov nadto není zdravotnickým zařízením. Po zhodnocení situace každého klienta je možné se s ním domluvit na individualizovaném režimovém opatření.[35] Takovéto opatření ale musí být zaznamenáno do dokumentace klienta spolu s uvedením důvodů pro nutnost tohoto opatření. Tímto doporučením tedy nesměřuji k tomu, aby domov zajistil podmínky pro nezřízený konzum alkoholu či rezignoval na práci s klientem. Doporučuji pouze, aby na nežádoucí důsledky spojené s konzumací alkoholu reagoval vždy individuálně a se zohledněním všech okolností a souvislostí, které k těmto důsledkům vedly, a bral je v rámci individuální prevence v potaz.[36] Rovněž předpokládám, že klient probere situaci se svým lékařem, který ho poučí o důsledcích požívání alkoholu v kombinaci s užívanými léčivy. Opatření: 11) Zrušit plošný zákaz požívání alkoholu (bezodkladně). 12) Možná rizika vyhodnocovat vždy individuálně a zaznamenávat do dokumentace klienta (průběžně). 8. Nakládání s osobními doklady Občanský průkaz je zakázáno přijímat jako zástavu a odebírat jej při vstupu do objektů nebo na pozemky.[37] Je zakázáno pořizovat jakýmikoliv prostředky kopie občanského průkazu bez prokazatelného souhlasu občana, kterému byl občanský průkaz vydán, pokud zvláštní zákon nebo mezinárodní smlouva, kterou je Česká republika vázána, nestanoví jinak.[38] Smlouva o poskytnutí služby obsahuje ustanovení, dle kterého klient souhlasí s uschováním občanského průkazu a průkazu pojištěnce u poskytovatele. Domácí řád dále stanoví, že "při odchodu mimo obec se klientům vystaví průkazka/povolená propustka/, nahrazující OP a fotokopie průkazu zdravotní pojišťovny". Většina klientů ukládá své občanské průkazy k sociálnímu pracovníkovi. Ačkoliv tedy nemám informace o tom, že by takto ukládali své průkazy všichni klienti, doporučuji, aby bylo toto ustanovení ze smlouvy vyňato. Namísto toho doporučuji, aby uložení dokladu u personálu sloužilo pouze k těm případům, kdy klient není schopen se svým dokumentem samostatně nakládat a vyvstává zde reálné riziko zneužití či ztráty dokladu. O případných souhlasech klientů či opatrovníků s uložením dokladů u personálu, stejně tak jako s pořízením a uložením kopií dokladů, doporučuji vést přehlednou evidenci (spolu s uvedením důvodů, pro které nemůže mít klient doklady u sebe). Zároveň doporučuji prostřednictvím individuálního plánování posilovat kompetence klientů takovým způsobem, aby byli schopni se o své doklady postarat sami. 9. Stravování Příjmem potravy dochází nejenom k uspokojení biologických potřeb; kultura stravování má na člověka významný sociální a psychologický dopad. Kromě zajištění potřebné pomoci klientům by proto stravování mělo probíhat v příjemném, důstojném prostředí a v poklidu. Klienti domova využívají při obědě plastové nádobí (konkrétně se jedná o plastové hrnky, viz obr. 8). Klienti ubytovaní v části "chráněného bydlení" přitom kromě oběda běžně využívají hrnky keramické. Doporučuji, aby zařízení primárně využívalo nádobí z keramiky či z porcelánu a teprve v odůvodněných případech přistoupilo u jednotlivých klientů k využívání plastových nádob. Stejně tak se domnívám, že není důvod pro to, aby na stolech byly umístěny cedulky se jmény klientů (viz obr. 9). Pokud je v jídelně zaveden ustálený zasedací pořádek, tak jsou s ním klienti již zcela jistě obeznámeni. Cedulky se jmény stejně jako plastové nádobí jsou prvky, které sice nehrozí přímo špatným zacházením s klienty, avšak přispívají k celkovému dojmu ústavnosti. Obr. 8 Plastové hrnky Obr. 9 Cedulky se jmény na stolech (dostupné v PDF verzi dokumentu) 10. Klient s omezenou svéprávností Opatrovníkem nelze jmenovat osobu nezpůsobilou právně jednat nebo osobu, jejíž zájmy jsou v rozporu se zájmy opatrovance, ani provozovatele zařízení, kde opatrovanec pobývá nebo které mu poskytuje služby, nebo osobu závislou na takovém zařízení.[39] Z celkového počtu 90 klientů mělo 43 klientů omezenou svéprávnost; 29 klientů mělo soudem ustanoveného veřejného opatrovníka. U většiny klientů s veřejným opatrovníkem (celkem 25) vykonává tuto funkci obec Věž. Z rozhovoru s ředitelem vyplynulo, že u těchto klientů personál domova připravuje pro opatrovníka veškerou dokumentaci (různé žádosti, např. zvýšení příspěvku na péči apod.), kterou opatrovník pouze podepíše. Domov jako poskytovatel služby tedy fakticky vykonává funkci opatrovníka. Musím upozornit, že tento postup považuji za potenciálně rizikový. Opatrovník je osobou, která pobírá na výkon opatrovnictví příspěvky na opatrovance, a neměl by přesouvat odpovědnost na poskytovatele služby. Splývání rolí opatrovníka, který má hájit práva klientů žijících v pobytové sociální službě, a poskytovatele této služby přináší v mnoha aspektech oslabení ochrany práv klientů. Ze života klientů se zcela vytrácí někdo, kdo by v případě potřeby (a často ten poslední subjekt) hájil jejich zájmy a práva proti poskytovateli služby. Takovýto střet zájmů umožňuje snadné zneužití práv klientů a otvírá prostor pro špatné zacházení, a považuji jej tudíž za nevyhovující. S ohledem na základní povinnosti dané zákonem o sociálních službách[40] by měl poskytovatel vůči klientům postupovat tak, že nebude fakticky vykonávat opatrovnictví, a bude-li to třeba, poskytne klientům před nevhodným nebo nedostatečným postupem opatrovníka ochranu. Mimo rizik plynoucích ze střetu zájmů personál rovněž zatěžuje příprava dokumentů, takže jim poté zbývá méně prostoru pro jejich skutečnou náplň práce. Opatření: 13) Vyvarovat se při poskytování služby potenciálnímu střetu zájmu (průběžně). 11. Sexualita a intimita Sexualitou a intimitou rozumíme širokou škálu vjemů a způsobů chování. Nejedná se pouze o uspokojení sexuálního pudu, ale také o naplnění potřeby blízkosti, doteku atd. Opomíjení této základní potřeby každého člověka (tedy i člověka s chronickým duševním onemocněním) se může negativně projevit v duševním zdraví klientů, v jejich sexuální identitě, ve vztazích, přátelství, sebeúctě, povědomí o těle i emočním a sociálním růstu. Zařízení by mělo ke klientům přistupovat s respektem k jejich potřebám a napomáhat jim k zodpovědnému a důstojnému prožívání vlastní sexuality.[41] Standard č. 2 (Ochrana práv klientů) stanoví, že všichni pracovníci respektují právo klientů na prožití vlastní sexuality. V zařízení není sexualita tabuizována, personál si je vědom toho, že se jedná o běžnou součást života klientů. V tomto směru je také nastaven přístup ke klientům. Někteří klienti v zařízení spolu žijí partnerským životem. Ze strany zařízení je těmto klientům umožňováno, aby spolu společně bydleli na pokoji. V zařízení funguje i tzv. intimní místnost, kterou mohou klienti kdykoliv nerušeně využít a nemusejí žádat pracovníky o poskytnutí klíčů od místnosti. Dle sdělení vedení pracovníci rovněž pomáhali klientovi s nákupem sexuální pomůcky. Oceňuji, že domov neopomíjí potřeby klientů v oblasti intimity a sexuality a partnerům je umožňováno společné bydlení. Na druhou stranu upozorňuji, že vzhledem k tomu, že je zařízení pro klienty jejich domovem, tak by mělo být samozřejmostí, že se mohou klienti navzájem navštěvovat na pokojích a v případě potřeby soukromí nemusejí využívat místnost vyčleněnou pouze za tímto účelem. Jsem si však vědoma toho, že v současnosti tvoří překážku vícelůžkové pokoje a odkazuji na již v předcházející kapitole zmíněné doporučení o snižování kapacity vícelůžkových pokojů. Rovněž upozorňuji na vhodnost vytvoření vnitřního metodického předpisu, takzvaného protokolu sexuality (či intimity), což je "souhrnný materiál, který v sobě soustředí veřejné pojmenování přístupu a vymezení působnosti organizace při práci se sexualitou jejích klientů a také soubor pravidel, případně metodiku, které práci se sexualitou konkrétně ošetřují".[42] Nejedná se o dokument, který by bylo povinno zařízení ze zákona vytvořit. Tento dokument však napomáhá dobrému nastavení péče o klienty a sjednocuje přístup personálu k této problematice. Jeho účelem je stanovit postupy zaručující jak odbornost personálu a určitý standard péče o klienta v této oblasti, tak osvětu a poradenství pro klienty a zajištění ochrany před sexuálním zneužíváním. Jednotliví členové personálu totiž mohou mít rozdílně otevřený přístup k problematice sexuality. Nevymezení kompetencí jednotlivých pracovníků (tj. stanovení hranic, v nichž jsou schopni klientovi v dané oblasti poskytnout poradenství), stejně jako nahodilý a nejednotný přístup, může vést ke smíšeným signálům směrem ke klientům, kteří se v jeho důsledku mohou cítit zmateně. Zdravotní péče V domově pracuje celkem 10 zdravotních sester, 7 má psychiatrickou specializaci. Při denní a ranní směně jsou v domově vždy minimálně dvě sestry, v noci jedna. Psychiatrička, která má dle sdělení v péči všechny klienty až na jednoho, dochází do zařízení jednou za 14 dnů. Do zařízení dochází rovněž externí psycholožka. Praktický lékař dochází do zařízení zpravidla dvakrát týdně, případně dle potřeby. 12. Podávání léků a záznamy do dokumentace Systém podávání léků musí být nastaven bezpečně, aby bylo sníženo riziko chyby a bylo zajištěno, že manipulovat s léky bude moci pouze osoba k tomu oprávněná.[43] Podávání léků by mělo probíhat způsobem odpovídajícím pokynům výrobce a lékaře. Ve zdravotnické dokumentaci klienta by měl být uveden záznam o podání léčivého přípravku včetně podaného množství.[44] Na základě metodiky pro podávání léků[45] klientům podává léky pouze zdravotnický personál za soustavné kontroly užití léku. Metodika dále stanoví, že se dodržuje časová intervence 10 minut na jednoho klienta, ve které je nutné zvládnout všechny úkony s tím spojené. Do výkonu se započte i doba přípravy, následně i zápis o podání léků sestrou, která lék podá a zodpovídá za jeho podání a užití. Noční sloužící zdravotní personál kontroluje stav boxů na léky a současně vypíše i léky chybějící. Dle zhlédnuté praxe léky skutečně připravuje a podává pouze zdravotnický personál. Noční služba nachystá v průběhu své směny léky pro všechny klienty na příští den. Následně je rozdává a jejich užití sleduje personál v průběhu následujícího dne. Léky se podávají 4x denně (ráno, poledne, večer a noc). Ze zdravotnické dokumentace klientů (dekurzu) však nebylo možno zjistit, kdo léky připravil ani kdo je (a eventuálně kdy) vydal. Podávání léků se údajně zaznamenává do programu Cygnus II, který zařízení využívá, to však nebylo možné ověřit.[46] V dokumentaci je pouze zapisováno vydání fakultativní medikace (na vyžádání) a depotní injekční medikace. V tomto případě vede ošetřovatelský personál paralelní sešit pro zaznamenání podání depotní injekční medikace. Upozorňuji, že pokud léky nejsou podávány zaměstnancem, který je chystal, není možné ověřit ani ovlivnit správnost připravených léků. Vzniká tak riziko, že dojde při podávání léků k chybě, kterou zaměstnanec ani sám nezavinil. Doporučuji, aby léky podával zaměstnanec, který je zároveň připravoval. Zároveň doporučuji, aby bylo do dokumentace zaznamenáno, který ze zaměstnanců byl za přípravu a výdej léků odpovědný. Opatření: 14) Připravovat léky tak, aby bylo minimalizováno riziko chyby (průběžně). 13. Dodržování léčebného režimu Nutnou podmínkou pobytu v zařízení je dodržování léčebného režimu.[47] Vnitřní předpis stanoví, že: "Klienti jsou povinni dodržovat léčebný režim tak, jak stanoví metodika DZR. Odmítání užívání léků je důvodem k ukončení smlouvy."[48] Klienti se zavazují ve smlouvě o poskytování služby k dodržování léčebného režimu navrženého lékařem včetně kontroly dutiny ústní při požívání léků zdravotnickým personálem (v návaznosti na lékařskou dokumentaci a doporučení lékaře). Nutnost dodržování léčebného režimu ve smyslu pravidelného užívání léků vnitřní předpisy odůvodňují prevencí relapsu. Pokud taková situace skutečně nastane, tj. klient odmítá lék užívat, tak dle sdělení personálu se mu nesnaží lék podávat proti jeho vůli, ale pouze motivovat k jeho užívání. V případě, že dojde k následnému zhoršení jeho stavu takovým způsobem, že by bylo nutné mu aplikovat neklidovou medikaci i přes jeho vůli, zdravotnický personál informuje zástupkyni pro psychiatrickou péči, která rozhodne o dalším postupu. V zásadě tedy rozhodne o tom, zda informuje psychiatričku domova, či zda zavolá zdravotnickou záchrannou službu, která neklidovou medikaci aplikuje a následně klienta (vzhledem k nespolupráci a zhoršení stavu) převeze do psychiatrické nemocnice. Personál uvedl, že se ale jedná o mimořádné situace, ke kterým dochází velmi zřídka. Nemám informace o tom, že by s klientem byla kvůli odmítání užívání léků ukončena smlouva. Obdobně ani o tom, že by klienti byli do užívání léků nuceni, anebo že by došlo k neodůvodněnému převozu klienta do psychiatrické nemocnice. Na druhou stranu se domnívám, že se jedná o poměrně rizikové situace, které mohou závažným způsobem zasáhnout do života klientů, a je nutné, aby personál postupoval obezřetně. Za tímto účelem doporučuji, aby si personál i formálně stanovil, kdo bude odpovídat za vyhodnocení stavu klienta a jakým způsobem bude probíhat toto vyhodnocování. Za vhodné považuji vytvoření multidisciplinárního týmu, který bude vycházet z pravidelných záznamů s hodnocením chování klienta (viz kapitola Prevence relapsu). Dále doporučuji, aby personál nastavil sled kroků, jak postupovat v případě, kdy klient odmítá užívat léky (tj. jednání s klientem o důvodech, pro které odmítá léky užívat, informování lékaře, až po nutnost aplikování neklidové medikace/přivolání zdravotnické záchranné služby a kdy lze popřípadě přistoupit k ukončení smlouvy (v případě, že by klientovo chování závažně narušovalo soužití klientů).[49] Co se týče výše zmiňovaného ustanovení, které uvádí, že s klientem je možné ukončit smlouvu z důvodu odmítání léků, tak upozorňuji, že klient má být pro domov rovnocenným partnerem. Současné znění ustanovení vyvolává dojem, že důvodem pro ukončení smlouvy o poskytování služby je samotné odmítání užívání léků bez dalšího, což vnímám jako nesprávné. Opatření: 15) Vypracovat metodický předpis, který stanoví, jak postupovat v případě odmítání užívání léků (do 1 měsíce). 16) Odstranit ze smlouvy ustanovení o ukončení smlouvy v případě odmítání užívání léků (bezodkladně). 14. Prevence relapsu Ošetřovatelská dokumentace by měla odrážet aktuální i dlouhodobý stav klientů, měla by sloužit k předávání informací o jejich zdravotním stavu a mělo by z ní být patrné také, jaká zdravotní péče je klientům poskytována.[50] Záznamy by měly být čitelné, jasné a srozumitelné, aby bylo minimalizováno riziko zbytečných pochybení. Povinností personálu je sledovat, vyhodnocovat a pravidelně zaznamenávat klientův stav do jeho dokumentace. Takto však v současnosti nečiní, což uvádím na příkladu klienta B., který byl v minulém roce hospitalizován z důvodu zhoršení svého zdravotního stavu. V jeho dokumentaci se za loňský rok nacházelo pouze několik záznamů o průběhu jeho zdravotního stavu. Jednalo se především o zápisy, které učinila psychiatrička v rámci kontrolních vyšetření (v časovém horizontu 2 až 3 měsíců). Dále zde bylo již pouze několik strohých zápisů týkajících se nezvyklých projevů chování klienta.[51] Jsem si vědoma toho, že v některých případech může dojít ke zhoršení stavu klientova onemocnění, které nelze řešit jiným způsobem než jeho hospitalizací. Nemám informace o tom, že by po této stránce personál něco zanedbal. Pravidelné vyhodnocování klientova stavu však slouží z dlouhodobého hlediska jako prevence zhoršení onemocnění a může z něho vycházet i lékařský personál (například ke změně medikace).[52] Pokud si personál předává informace pouze či převážně ústně (myšleno rovněž ve vztahu k personálu v přímé péči), vzniká nebezpečí eventuálního zanedbání možných rizik. Opatření: 17) Pravidelně vyhodnocovat a do dokumentace zaznamenávat klientův zdravotní stav (průběžně). 18) Vypracovat metodický předpis, který stanoví, jaké informace zaznamenávat do zdravotní dokumentace klienta (do 1 měsíce). 15. Podávání placeba Zdravotní služby lze poskytovat pouze se svobodným a informovaným souhlasem osoby, které se poskytují.[53] Znamená to, že klient musí být podrobně poučen o tom, jaké léčivé přípravky jsou mu předepisovány, jakou účinnost lze u nich předpokládat a jaká jsou jejích rizika, popř. jaké jsou alternativy lékařem doporučené léčby. Stěží si lze představit vyslovení informovaného souhlasu v případě náležitého poučení o nulové účinnosti. Nelze přehlédnout ani riziko narušení vztahu důvěry mezi personálem a klientem v případě, že se klient dozví, že mu bylo podáváno placebo. Klientka C. užívá placebo pravidelně již několik let. Personál klientce v souvislosti s jeho užíváním sdělil pouze to, že se jedná o "zahraniční novinku". Klientce prý tato informace postačuje. Placebo je podáváno na základě indikace praktického lékaře, který je klientce opakovaně předepisuje. V dokumentaci však nebylo možné nalézt důvod jeho podávání. V preskripci psychiatričky klientky není o užívání placeba žádná zmínka. Na opakované dotazy, proč klientka placebo užívá, sdělil jeden z pracovníků, že klientka se kdysi "domáhala" užívání léků (jakýchkoliv) a podávání placeba tuto potřebu uspokojilo. Jsem si vědoma toho, že užívání placeba v domnění, že se jedná o lék, může navodit subjektivní pocit úlevy.[54] Nicméně, s jeho podáváním klientům se nemohu ztotožnit. Doporučuji se místo toho zaměřit na důvody, pro které klientka placebo užívá. Za tímto účelem by domov měl věc opětovně komunikovat s lékařem a hledat jiné způsoby řešení klientčiných potřeb.[55] Opatření: 19) Nepodávat klientům placebo; u těch, kteří je již užívají, ho postupně vysazovat (průběžně). Personál 16. Podpora nezávislého kvalifikovaného odborníka Práce v zařízení sociálních služeb je náročným a mnohdy stresujícím povoláním, které může vést k profesnímu vyčerpání a frustraci. Tyto stavy se pak mohou projevovat nevhodným chováním personálu směrem ke klientům i spolupracovníkům. I z těchto důvodů má poskytovatel sociálních služeb povinnost pro zaměstnance vykonávající přímou práci s osobami, kterým je sociální služba poskytována, zajistit podporu nezávislého kvalifikovaného odborníka.[56] Skupinové či individuální setkávání pracovníků s nezávislým odborníkem na pravidelné bázi v zařízení pořádány nejsou. Dle sdělení vedení zařízení mají pracovníci v případě potřeby možnost individuálně navštívit psycholožku, která do zařízení dochází. Přestože je požadavek zákonodárce formálně splněn, domnívám se, že takto nastavený systém není zcela vhodným řešením. Psycholožka působí v zařízení jako psycholožka klientů. Z tohoto důvodu není vhodné, aby zároveň poskytovala stejnou podporu i pracovníkům, kteří mohou být v záležitostech klientů různým způsobem zainteresováni. Dávám tedy vedení zařízení na zvážení zavedení pravidelných setkání organizovaných externí osobou, která v domově nepůsobí, obdobně jako je tomu i v jiných zařízeních. Přehled opatření k nápravě Bezodkladně - Přestat využívat kamerový systém ve vnitřních prostorách domova; informovat o této skutečnosti personál a klienty (opatření č. 4). - Individuálně stanovit a zaznamenat do dokumentace, kdy má být postranice klientovi nasazena [noc/celý den/odpolední odpočinek atp.] (opatření č. 7). - Seznam klientů, kterým má být postranice nasazována, zpřístupnit viditelně a přehledně pracovníkům v přímé péči (opatření č. 8). - Upustit od přítomnosti personálu při hygieně u klientů, kteří nepotřebují dopomoc (opatření č. 10). - Zrušit plošný zákaz požívání alkoholu (opatření č. 11). - Odstranit ze smlouvy ustanovení o ukončení smlouvy v případě odmítání užívání léků (opatření č. 16). Do 1 měsíce - Vypracovat metodický předpis, který stanoví, jak postupovat v případě odmítání užívání léků (opatření č. 15). - Vypracovat metodický předpis, který stanoví, jaké informace zaznamenávat do zdravotní dokumentace klienta (opatření č. 18). Do 3 měsíců - Odstranit kamerový systém z vnitřních prostor domova (opatření č. 5) Průběžně - Systematicky pracovat na odstraňování bariérových prvků a přizpůsobit prostředí potřebám cílové skupiny (opatření č. 1). - Odbourávat ústavní prvky a vytvářet prostředí podobající se běžné domácnosti (opatření č. 2). - Upouštět od využívání více než dvoulůžkových pokojů (opatření č. 3). - Rozhodnutí o nasazení postranice spolu se zdůvodněním zaznamenávat v dokumentaci klienta, včetně údaje o tom, kdo, kdy a proč o tomto rozhodl (opatření č. 6). - Zajišťovat klientům hygienickou péči dle jejich individuálních přání a potřeb, celkovou koupel však nejméně dvakrát za sedm dnů (opatření č. 9). - Možná rizika vyhodnocovat vždy individuálně a zaznamenávat do dokumentace klienta (opatření č. 12). - Vyvarovat se při poskytování služby potenciálnímu střetu zájmu (opatření č. 13). - Připravovat léky tak, aby bylo minimalizováno riziko chyby (opatření č. 14). - Pravidelně vyhodnocovat a do dokumentace zaznamenávat klientův zdravotní stav (opatření č. 17). - Nepodávat klientům placebo; u těch, kteří je již užívají, ho postupně vysazovat (opatření č. 19). [1] Na základě § 1 odst. 3 a 4 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů. [2] Podle § 2 odst. 4 zákona o veřejném ochránci práv. Více na www.ochrance.cz, v sekci Veřejný ochránce práv, Rozdělení působnosti. [3] Podle § 1 odst. 4 písm. c) zákona o veřejném ochránci práv. [4] Špatným zacházením se rozumí jednání, které nerespektuje lidskou důstojnost a dosahuje určitého stupně závažnosti (samo o sobě, nebo při kumulativním účinku jednotlivých zásahů). V zařízeních sociálních služeb může mít špatné zacházení například podobu nezajištění bezpečí, nerespektování lidské důstojnosti, práva na soukromí, posilování závislosti na poskytované péči, nerespektování sociální autonomie, práva na spoluúčast při rozhodování o vlastním životě, anebo podobu neodůvodněného používání omezovacích prostředků. [5] Podle § 25 odst. 6 zákona o veřejném ochránci práv. [6] Podle § 21a ve spojení s § 15 zákona o veřejném ochránci práv. [7] Ustanovení § 21a odst. 3 a 4 zákona o veřejném ochránci práv. [8] Tzv. sankční opatření, u kterých se postupuje obdobně podle § 20 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv. [9] Na stránkách www.ochrance.cz v sekci Ochrana osob omezených na svobodě. [10] Evidence stanovisek ochrance (ESO) je dostupná z https://eso.ochrance.cz. [11] Podle článku 19 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením vyhlášené pod č. 10/2010 Sb. m. s. [12] V souladu s § 88 písm. c) zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. [13] Ustanovení § 38 zákona o sociálních službách. [14] Ministerstvo práce a sociálních věcí. Manuál transformace ústavů. Deinstitucionalizace sociálních služeb. Praha: MPSV, 2013. ISBN 978-80-7421-057-0. [15] "Základní sociální uspořádání v moderní společnosti je takové, že člověk spí, hraje si a pracuje na rozdílných místech, s rozdílnými kolegy, pod různými autoritami a bez nějakého všezahrnujícího racionálního plánu. Ústřední rys totálních institucí může být popsán jako zhroucení bariér, které obvykle oddělují tyto tři sféry života." Volný překlad z GOFFMAN, Erving: Asylum, Essays on The Social Situation of Mental Patiens and Other Inmates. New York: Anchor Books Doubleday and Company, In. 1961. s. 5. [16] Bod 13 přílohy č. 2 k vyhlášce č. 505/2006 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. [17] Pravidla bezbariérovosti se řídí například vyhláškou č. 398/2009 Sb., o obecných technických požadavcích zabezpečujících bezbariérové užívání staveb, ve znění pozdějších předpisů. [18] Dle článku 2 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením by úpravy prostředí měly respektovat princip univerzálního designu, tak aby je v co největší míře mohly využívat všechny osoby bez nutnosti specializovaných úprav. [19] Standard č. 3 - Život v domově uvádí, že zařízení je bariérové. Nikde však není uvedeno, že by zařízení neposkytovalo péči klientům s tělesným postižením. [20] KRUTILOVÁ, Dagmar, Pavel ČÁMSKÝ a Jan SEMBDNER. Sociální služby. Praha: Asociace poskytovatelů sociálních služeb, 2010, ISBN 978-80-254-3427-7, s. 198. [21] Doporučený postup MPSV 4/2018, kterým se nahrazuje doporučený postup č. 5/2017. Materiálně-technický standard pro služby sociální péče poskytované pobytovou formou, ze dne 9. května 2018, str. 25; dostupný z https://www.mpsv.cz/documents/20142/225517/Doporu%C4%8Den%C3%BD+postup+MTS+4_2018+IROP+81%2C82.pdf/0373f8cc-c642-d1e1-4fde-437e6d3b1224: "Kapacita objektu musí být dále rozdělena jako dům bytového charakteru tak, aby byly vytvořeny samostatné bytové jednotky nebo tzv. domácnosti vždy pro maximálně 6 uživatelů v jedné domácnosti." [22] Personál tyto části pojmenoval jako "etapa", "marodka", "přízemí" a "chráněné bydlení". [23] Doporučený postup MPSV 4/2018, kterým se nahrazuje doporučený postup č. 5/2017. Materiálně-technický standard pro služby sociální péče poskytované pobytovou formou, ze dne 9. května 2018; dostupný z https://www.mpsv.cz/documents/20142/225517/Doporu%C4%8Den%C3%BD+postup+MTS+4_2018+IROP+81%2C82.pdf/0373f8cc-c642-d1e1-4fde-437e6d3b1224. [24] Cennostmi přitom rozumím nejenom věci větší majetkové hodnoty, ale i osobní věci, které pro klienty mohou mít zvláštní hodnotu. [25] "Souhlas ředitele a spolubydlících se váže i na možnost výzdoby pokoje vlastními předměty/sošky, obrazy, textilie, křesílko apod./. Použití uvedených předmětů nesmí omezovat poskytování péče, úklid a zájmy spolubydlících." [26] Metodický předpis stanoví následující: "Rozhodnutí o použití postranic je na svobodné volbě klienta a stvrzuje ho písemným souhlasem, který je součástí jeho zdravotní dokumentace. O každém použití postranic je vedena řádná evidence. Pokud je zdravotní stav klienta takový, že se sám nemůže rozhodnout, použijí se postranice podle individuálního zhodnocení situace ošetřujícím lékařem. Lékař musí písemně použití těchto prostředků doporučit a službu konající personál postupuje podle jeho instrukcí. Klient je o doporučení informován a před použitím postranic stvrdí svůj souhlas podpisem (nebo souhlas potvrdí jeho zákonný zástupce)." Metodický předpis dále stanoví i časové rozmezí pro užívání postranic, a to v době, kdy se klient ukládá k nočnímu spánku (od 20:00 do 6:00 hodin, dále dle individuálního přání a potřeb klienta). [27] Ustanovení § 50 odst. 2 písm. c) zákona o sociálních službách. [28] Umytí rukou a obličeje, čištění zubů, česání, holení (individuálně). [29] Pokud ráno neprobíhá celková koupel. [30] Umytí rukou a obličeje, čištění zubů, holení (individuálně). [31] Pokud večer neprobíhá celková koupel. [32] Pokud ten den neprobíhá celková koupel. [33] Dougherty L, Lister S. The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. Oxford: Wiley-Blackwell, 2015. ISBN: 978-1-118-74592-2. [34] Viz str. 17 Domovního řádu: "V DZR je přísný zákaz donášení a konzumace alkoholických nápojů. Toto je považováno za hrubý přestupek proti Domácímu řádu. Ve smlouvě klient uvádí, že souhlasí se zákazem požívání alkoholických nápojů a dalších návykových látek z důvodu porušení léčebného režimu." [35] Při sjednávání individualizovaných režimových opatřeních je nutné respektovat zásadu proporcionality, tj. princip vhodnosti, přiměřenosti a potřebnosti. V případě konkrétního klienta může být režimové opatření důvodné a nemusí představovat nepřiměřený zásah do jeho důstojnosti a jeho práv. K uplatňování plošného zákazu konzumace alkoholu více viz: TOMEČEK, Ladislav. Zvláštní režim a zásah do základních práv a svobod. Sociální služby. Tábor: Asociace poskytovatelů sociálních služeb, 2013, 15(4/2013 DUBEN), 30-33. ISSN 1803-7348. [36] Tamtéž. [37] Ustanovení § 15a odst. 1 zákona č. 328/1999 Sb., o občanských průkazech, ve znění pozdějších předpisů. [38] Tamtéž, odst. 2. [39] Ustanovení § 63 zákona č. 89/2012, občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů. [40] Ustanovení § 88 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. [41] Možný výskyt problematického chování bývá často a mylně spojován pouze s onemocněním, či dokonce charakterem člověka s psychózou. Výrazně se zde podílí nejen samotné onemocnění a léčba, ale především sociální izolace, dlouhodobý pobyt v nemocnici, ztráta soukromí. Zároveň je třeba mít na paměti, že lidé trpící psychózami, jsou více ohroženi sexuálním násilím. In: VENGLÁŘOVÁ, Martina, EISNER, Petr. Sexualita osob s postižením a znevýhodněním. Praha: Portál, 2013, ISBN 9788026203735, s. 85. [42] VENGLÁŘOVÁ, Martina, EISNER, Petr. Sexualita osob s postižením a znevýhodněním. Praha: Portál, 2013, ISBN 9788026203735, s. 85. [43] Jedná se o registrovanou všeobecnou sestru, praktickou sestru, dětskou sestru a zdravotnického záchranáře podle ustanovení § 4 odst. 3 písm. b), § 4a odst. 2 písm. a), § 4b odst. 3 písm. b) a § 17 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů. [44] Ustanovení § 1 odst. 2 písm. e) bod 2 vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "vyhláška o zdravotnické dokumentaci"). [45] Metodika podávání léků v DZR pro klienty s chronickým duševním onemocněním ze dne 27. 3. 2018. [46] V průběhu návštěvy pracovník Kanceláře opakovaně žádal personál o přístup do tohoto programu, což mu nebylo umožněno z důvodu výpadků serveru. [47] Zákon pod pojmem léčebný režim rozumí soubor opatření, která podporují léčbu a minimalizují její možná rizika, včetně doporučení úpravy životního stylu. Viz ustanovení § 3 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. [48] Standard č. 3 - příloha Život v domově. [49] Upozorňuji, že v případě poskytování pobytové sociální služby domov se zvláštním režimem neplatí, že poskytování služby se vylučuje, pokud by chování osoby z důvodu duševní poruchy narušovalo kolektivní soužití. Viz ustanovení § 36 písm. c) vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. [50] Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. [51] Např. zápis ze dne 15. 8. 2019, ve kterém je uvedeno, že klient bez svolení opustil zařízení a hledala jej Policie ČR. [52] Doporučuji provádět vyhodnocení zdravotního stavu a projevů chování jednotlivých klientů alespoň 1 týdně (v případě potřeby i častěji). [53] Ustanovení § 28 odst. 1 ve spojení s ustanovením § 3 odst. 1 zákona o zdravotních službách. Využívání placeba rovněž vylučuje i Etický kodex České lékařské komory, kdy v ustanovení § 3 odst. 3 stanoví, že: "Lékař se má vzdát paternalitních pozic v postojích vůči nemocnému a respektovat ho jako rovnocenného partnera se všemi občanskými právy i povinnostmi, včetně zodpovědnosti za své zdraví." [54] V dokumentaci nebylo možné o takovémto účinku najít žádný záznam, stejně jako v ní absentoval záznam o tom, jaké obtíže má klientce užívání placeba kompenzovat. [55] Alternativně se nabízí možnost využívání fytofarmak (rostlinných léčivých přípravků) za současného osvětlení, k čemu se daný přípravek využívá. [56] Bod 10 písm. e) přílohy č. 2 k vyhlášce č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů.