Poznámka/Výsledek případu

Text dokumentu

Brno 15. července 2019 Sp. zn.: 6137/2018/VOP/PJE Č. j.: KVOP-30392/2019 Závěrečné stanovisko s návrhem opatření k nápravě ve věci vyřízení stížnosti na postup nemocnice v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb při porodu A. Závěry šetření a vyjádření úřadu Dne 25. března 2019 jsem vydala zprávu o šetření ve věci podnětu paní A., bytem xxxx (dále také "stěžovatelka"), zastoupené paní B., bytem xxxx. Stěžovatelka nebyla spokojena s vyřízením své stížnosti Krajským úřadem Středočeského kraje (dále také "šetřený úřad") na postup Oblastní nemocnice Kolín, a. s. (dále také "nemocnice"), při poskytování zdravotních služeb při porodu. Šetření ve věci jsem uzavřela s tím, že šetřený úřad pochybil když: * stěžovatelce nesdělil jméno a příjmení nezávislého odborníka neprodleně po jeho ustavení, * některé své postupy zřejmě nezaznamenal do spisu, * vyřízení stížnosti pojal jako pouhé zprostředkování závěrů nezávislého odborníka, * dostatečně se nezabýval právními otázkami případu, především při posouzení informovaného souhlasu s podáním léku X, * uzavřel stížnost paní A. přes nedostatek důkazů jako nedůvodnou a * převzal nepřiléhavý závěr nezávislého odborníka ohledně způsobu monitorování novorozence. K mým závěrům se vyjádřil ředitel šetřeného úřadu JUDr. Jiří Holub. S vyjádřením ředitele šetřeného úřadu nemohu plně souhlasit. Vydávám proto závěrečné stanovisko podle ustanovení § 18 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv. Součástí stanoviska je návrh opatření k nápravě. [1] B. Závěrečné hodnocení B.1 Ustavení nezávislého odborníka a sdělení jeho jména a příjmení Ve zprávě o šetření jsem šeřenému úřadu vytkla, že stěžovatelce sdělil jméno a příjmení ustaveného nezávislého odborníka až společně s vyřízením stížnosti, a ne bezprostředně po jeho ustavení. Sdělila jsem, že takový postup odporuje zásadě hospodárnosti, jelikož v případě podání důvodné námitky podjatosti nezávislého odborníka musí správní orgán vyřizující stížnost ustavit jiného odborníka. Zároveň jsem poukázala na to, že stížnostní spis neobsahuje listinu, kterou šetřený úřad ustavil nezávislého odborníka, a komunikaci šetřeného úřadu s nezávislým odborníkem. Přičemž správní orgán vyřizující stížnost by měl evidovat veškeré své úkony ve věci, např. formou úředních záznamů. Ředitel šetřeného úřadu k mým zjištěním uvedl, že na základě zkušeností šetřeného úřadu se obává o nestrannost nezávislého odborníka, pokud by jméno a příjmení šetřený úřad sdělil před vyřízením stížnosti. Šetřený úřad se totiž setkal s obtěžováním a naléháním na nezávislé odborníky ze strany stěžovatelů. Dále ředitel šetřeného úřadu uvedl, že se jeho úřad s námitkou podjatosti nezávislého odborníka dosud nesetkal, je však připraven na ni náležitě reagovat. Předpokládám tedy, že v takovém případě by si šetřený úřad vyžádal posouzení případu dalším odborníkem. Pokud tak šetřený úřad bude činit, je pro mě takový kompromis přijatelný. Dále ředitel šetřeného úřadu uvedl na pravou míru, že mi šetřený úřad poskytl kompletní spisovou dokumentaci. Nezávislý odborník je totiž zaměstnancem úřadu s uzavřenou dohodou o provedení práce. V této části nežádám nápravná opatření. B.2 Principy dobré správy - princip odpovědnosti a přesvědčivosti V rámci svého šetření jsem dospěla k závěru, že šetřený úřad pochybil, když vyřízení stížnosti pojal jako pouhé zprostředkování závěrů nezávislého odborníka. Šetřený úřad pochybil také tím, že se dostatečně nezabýval právními otázkami případu, především při posouzení informovaného souhlasu s podáním léku X. Ředitel šetřeného úřadu se s tímto zjištěním neztotožňuje. Šetřený úřad postupoval "tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Zároveň je správní orgán vázán povinností postupovat efektivně, účelně a hospodárně. Rozsah šetření závisí na úvaze a zodpovědnosti krajského úřadu. Jistě zrcadlí i úhel pohledu příslušného referenta, jenž může být odlišný při šetření případu správním orgánem, který má k dispozici kompletní zdravotnickou dokumentaci a šetření veřejným ochráncem práv, jenž vychází pouze ze spisové dokumentace příslušného správního orgánu. Krajský úřad nepojal vyřízení stížnosti jako pouhé zprostředkování závěrů nezávislého odborníka." Uvedl také, že "správní orgán je povinen ustanovit odborníka vždy, pokud směřuje stížnost nebo podnět proti správnému postupu při poskytování zdravotních služeb, popřípadě je namítáno ublížení na zdraví pacientovi při poskytování zdravotních služeb, a stížnost nebo podnět nejsou zjevně nedůvodné. Zákonodárce při stanovování této povinnosti jistě zohlednil skutečnost, že správní orgán nedisponuje patřičnými odborníky, a proto posuzování postupu při poskytování zdravotních služeb tímto částečně vložil právě do rukou odborníků. Pokud se správní orgán s názorem odborníka ztotožní, lze jistě jím učiněné závěry použít." Šetřený úřad se podle názoru svého ředitele zabýval posouzením informovaného souhlasu velmi pečlivě a nemocnice v žádném ohledu nepochybila. Považuji za důležité zdůraznit, že jsem nerozporovala právo a povinnost správního orgánu vyřizujícího stížnost ustavit nezávislého odborníka, případně nezávislou odbornou komisi, která zodpoví odborné otázky k případu. Je samozřejmé, že správní orgán přijme stanovisko nezávislého odborníka jako podklad k řádnému vyřízení stížnosti. To ale neznamená, že pouze zkopíruje veškeré jeho závěry, aniž se na ně kriticky podíval. Zde nadto šetřený úřad bez dalšího převzal i závěry, jež nepříslušelo posoudit nezávislému odborníkovi, protože se netýkaly medicínské stránky věci, nýbrž právního posouzení situace. Otázka, zda byla pacientovi poskytnuta zdravotní služba na základě jeho svobodného a informovaného souhlasu, je totiž otázkou právní. To znamená, že ji v rámci vyřizování stížností neposuzuje nezávislý odborník, ale správní orgán vyřizující stížnost. [2] Šetřený úřad odkázal na sdělení nemocnice, že stěžovatelce poskytla informace potřebné pro účely udělení informovaného souhlasu. K tomuto závěru dospěl na základě vyjádření ředitele nemocnice ze dne 28. února 2017, ve kterém tvrdí: "Analgezie je v průběhu porodu indikována, byla použita analgezie lék X a následně epidurální analgezie. O obou těchto postupech Vám [3] byla podána informace." Z tohoto vyjádření však nevyplývá, zda nemocnice stěžovatelku před poskytnutím souhlasu s podáním léku informovala o nutnosti odloučení dítěte od matky po porodu za účelem pozorování. Jak již šetřený úřad uvedl v písemnosti vyřizující stížnosti, souhlas udělený pacientem musí být svobodný a informovaný. Informovaný souhlas přitom spočívá v tom, že "ten, kdo jej dal, znal v potřebném rozsahu skutečnosti podstatné pro jeho rozhodnutí, zda souhlas udělí". [4] Jestliže po podání léku X musí zdravotnický personál matce dítě odebrat na pozorování (pominu-li nyní možnost pozorování dítěte ponechaného u matky), domnívám se, že pro účely udělení informovaného souhlasu měla být stěžovatelka poučena o tomto následku před podáním léku. Mám za to, že se šetřený úřad dostatečně nezabýval právními otázkami případu, především při posouzení informovaného souhlasu s podáním léku X. Stejně tak měl šetřený úřad podat stěžovatelce své závěry tak, aby mohla rozlišit, co je názorem nezávislého odborníka a co se domnívá samotný úřad. Šetřený úřad žádám, aby své zaměstnance seznámil s mými právními závěry a v budoucnu se nevyhýbal posouzení všech právních otázek případu. B.3 Nepřiléhavost závěrů šetřeného úřadu Ve zprávě o šetření jsem uvedla, že šetřený úřad pochybil, když uzavřel stížnost paní A. i přes nedostatek důkazů jako nedůvodnou. Dále pochybil, když bez dalšího převzal nepřiléhavý závěr nezávislého odborníka ohledně způsobu monitorování novorozence. Ředitel šetřeného úřadu však trvá na tom, že "jestliže se na základě protichůdných tvrzení obou zúčastněných stran bez objektivní opory ve zdravotnické dokumentaci nepodaří prokázat vina poskytovatele, pak se na základě uvedeného principu na poskytovatele hledí jako na nevinného". V žádném případě jsem šetřenému úřadu nevytýkala, že se měl i přes nedostatečnou důkazní situaci přiklonit na stranu stěžovatelky. Stejně tak ale není možné, aby se bezdůvodně přiklonil na stranu nemocnice. Šetřený úřad shledal stížnost paní A. nedůvodnou. Tím zhodnotil, že stížnost nemá opodstatněný základ. Takový závěr však nemohl učinit, když nebylo možné s jistotou zjistit skutečný stav. Jinými slovy, stížnost měl zhodnotit v některých bodech jako nepřezkoumatelnou, nikoliv nedůvodnou, jelikož nemohl zjistit skutkový stav, o němž není pochyb. Závěry šetřeného úřadu typu "porod probíhal fyziologicky, proto nebyl důvod rodičce v jejím přání nevyhovět", aniž zjišťoval, z jakého důvodu tedy zdravotnický personál rodičce nevyhověl a případně nekonstatoval pochybení nemocnice, také nemohu přijmout. Za zvlášť problematický považuji závěr šetřeného úřadu, který převzal ze stanoviska nezávislého odborníka. V něm uvedl: "Po aplikaci léku X musí neonatolog dítě po porodu monitorovat pro možný útlum vitálních funkcí dítěte. Jakou formu zvolí, zda častější kontroly novorozence ponechaného u rodičky nebo observace na neonatologickém oddělení, je na rozhodnutí neonatologa a aktuální situaci na oddělení." Společně s vývojem společnosti se vyvíjí také vztah pacienta a lékaře ve zdravotnictví. Zatímco v minulosti převládal paternalistický přístup lékaře k pacientovi, který lékaři přiznal pomyslné nadřazené postavení, v dnešní době tento vztah nahradil model profesionálního partnerství. Už z jeho názvu vyplývá, že se na pacienta pohlíží jako na osobu, která je s lékařem v rovném postavení. V takovém vztahu se předpokládá, že má pacient právo na to, aby vyslovil svá přání ohledně léčebného postupu, a lékař bude (v zásadě) respektovat jeho vůli. Zákon o zdravotních službách stanoví mantinely pro situace, kdy pacientovi musí být poskytnuta zdravotní služba, přestože s ní pacient nesouhlasí. Stejně tak zákon předjímá i střet názoru lékaře a zákonného zástupce dítěte o jemu poskytovaných zdravotních službách. Jestliže však lze postupovat dvěma různými způsoby (častější kontroly novorozence ponechaného u rodičky nebo observace na neonatologickém oddělení) a do hry nevstupují další medicínské faktory, není konečné rozhodnutí na lékaři, ale na zákonném zástupci dítěte. Lékař by měl sám zjistit, která varianta lépe vyhovuje zákonnému zástupci. Nemohu proto přijmout závěry šetřeného úřadu, že je stížnost paní A. nedůvodná, stejně jako nesouhlasím s posouzením (resp. s absencí posouzení) možností sledování dítěte. Vítám, že se šetřený úřad rozhodl šířit u poskytovatelů zdravotních služeb v oboru gynekologie a porodnictví osvětu v podobě doporučení, která přispějí ke zkvalitnění poskytované péče. Šetřený úřad žádám, aby při této příležitosti upozornil nemocnici na konkrétní nedostatky tohoto případu - především otázku informovaného souhlasu s podáním léku X a možnosti monitorování dítěte u matky. C. Opatření k nápravě Šetřenému úřadu navrhuji, aby: * obeznámil své zaměstnance i nemocnici se závěry vyplývajícími z tohoto šetření, * ve své budoucí praxi pečlivě posuzoval právní otázky případů a * přehodnotil závěr o nedůvodnosti stížnosti a o tom stěžovatelku vyrozuměl. Závěrečné stanovisko zasílám řediteli šetřeného úřadu JUDr. Jiřímu Holubovi a žádám, aby mi podle ustanovení § 20 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv sdělil, zda provedl navržená opatření k nápravě. Odpověď očekávám v zákonné lhůtě 30 dnů od doručení stanoviska. Stanovisko zasílám také stěžovatelce. Pokud Krajský úřad Středočeského kraje nepřijme navržená opatření k nápravě nebo provedené opatření nebudu považovat za dostatečné, podle § 20 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv vyrozumím nadřízený úřad, případně mohu o svých zjištěních informovat veřejnost včetně sdělení jmen osob oprávněných jednat jménem šetřeného úřadu. Mgr. Anna Šabatová, Ph.D., v. r. veřejná ochránkyně práv [1] Viz část C. tohoto stanoviska. [2] Viz např. rozsudek Nejvyššího správního soudu, čj. 1 Afs 71/2009-113; dostupný z http://www.nssoud.cz: "Znalci se ve správním nebo soudním řízení přibírají k tomu, aby jednak pozorovali skutečnosti, jejichž poznání předpokládá zvláštní odborné znalosti, jednak z takovýchto pozorování vyvozovali znalecké úsudky (posudky). Znalci se však nepřibírají, aby sdělovali úřadu nebo soudu své názory a úsudky o otázkách rázu právního nebo o otázkách, k jejichž správnému porozumění a řešení není zapotřebí odborných vědomostí nebo znalostí, nýbrž stačí, s ohledem na povahu okolností případu, běžná soudcovská zkušenost a znalost." [3] Dopis je směřován stěžovatelce. [4] ŠUSTEK, Petr, HOLČAPEK, Tomáš a kolektiv. Zdravotnické právo. Praha: Wolters Kluwer ČR, a. s., 2016, ISBN 978-80-7552-321-1.