Text dokumentu

Brno 6. srpna 2026 Sp. zn.: 6151/2025/VOP/ZK Č. j.: KVOP-38839/2026 Zpráva o šetření ve věci zajištění časové a místní dostupnosti zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění Na veřejného ochránce práv se obrátil pan A., bytem xxx (stěžovatel). Nesouhlasil s postupem Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (pojišťovna) a Ministerstva zdravotnictví (ministerstvo). A. Shrnutí závěrů (A) Pojišťovně ani ministerstvu nepřísluší zabývat se namítaným nezákonným jednáním poskytovatelů zdravotních služeb. [1] V tomto směru poskytly stěžovateli správné informace o tom, jak postupovat. (B) Pojišťovna neporušila povinnost zajistit dostupnost zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Mohla ale přiléhavěji a rychleji reagovat na požadavky stěžovatele ohledně zajištění konkrétních hrazených zdravotních služeb. (C) Ministerstvo postupovalo správně, když s pojišťovnou nezahájilo řízení o přestupku ohledně porušení povinnosti zajistit dostupnost zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. B. Skutková zjištění Stěžovatel kontaktoval pojišťovnu ohledně zajištění péče zubního lékaře v místě svého bydliště (xxx). Protože se domníval, že pojišťovna jeho situaci dostatečně neřeší, obrátil se na ministerstvo. V komunikaci s oběma institucemi vznášel výhrady proti postupu několika ordinací. Podrobnosti obsahuje část C této zprávy. C. Právní hodnocení C.1 Stížnosti na zubaře Pokud se pojištěnec domnívá, že mu nejsou poskytovány hrazené zdravotní služby v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění, může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách. [2] Podle tohoto zákona může pacient podat stížnost, která se týká zdravotních služeb nebo souvisejících činností. Stížnost se podává nejprve tomu, proti komu směřuje. [3] Nesouhlasí-li stěžovatel s vyřízením stížnosti, může se obrátit na příslušný úřad, kterým je až na výjimky krajský úřad. [4] Jestliže krajský úřad zjistí porušení práv nebo povinností stanovených právními předpisy nebo jiná pochybení dotýkající se práv a zájmů pacientů, uloží lékaři nápravná opatření. [5] Pokud jednání lékaře bude naplňovat znaky přestupku, např. tím, že odmítne přijmout pacienta do péče bez zákonného důvodu, přísluší to opět řešit krajskému úřadu. [6] Krajský úřad jako představitel státní moci vystupuje vůči lékaři z pozice autority (vrchnostensky). Oproti tomu vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a lékaři zakládá vzájemná smlouva, jde o obchodní vztah svého druhu. Jakkoliv smlouva může obsahovat sankční ujednání za neplnění smluvních povinností, pojišťovna je nemůže sama jednostranně vymáhat - případný spor musí rozhodnout soud. Právní předpisy nezakládají pojištěnci právo domáhat se, aby pojišťovna zakročila proti smluvnímu lékaři a uplatňovala případné smluvní sankce. Pojištěnec ve vztahu mezi pojišťovnou a lékařem nefiguruje, nemůže do něj tedy zasahovat. Stěžovatel v komunikaci s pojišťovnou i ministerstvem např. uváděl, že ho lékaři odmítli zaregistrovat, pokud bude požadovat péči hrazenou z pojištění. Popř. že podmiňovali poskytnutí hrazených služeb čerpáním i těch nehrazených (např. dentální hygienou). Ve svých podáních stěžovatel vznášel i další námitky ohledně neprofesionality lékařů, neetického chování atd. Pojišťovna i ministerstvo informovaly stěžovatele o stížnostním postupu podle zákona o zdravotních službách. Vysvětlily mu, že se namítaným jednáním lékařů nemohou zabývat. Ministerstvo pouze požádalo pojišťovnu, aby zvážila prošetření stížností na odmítání registrace pojištěnců v rámci její kontrolní činnosti s odkazem na vyhlášku o rámcových smlouvách. [7] Pokud podle ministerstva smluvní lékař poskytování hrazených služeb vymezených ve smlouvě odmítá nebo jejich poskytnutí podmiňuje poskytnutím nehrazených služeb, porušuje nejen zákon, ale také svůj závazek vůči zdravotní pojišťovně. Vzhledem k tomu je ke kontrole a sankcionování takového jednání povolána také zdravotní pojišťovna. Vyhodnocuji, že postup pojišťovny i ministerstva v tomto ohledu odpovídá právní úpravě. Jakékoliv výhrady pacientů proti lékařům je třeba řešit stížnostním postupem podle zákona o zdravotních službách. V něm figuruje především krajský úřad. Ten je na základě stížnosti nebo podnětu povinen zabývat se namítaným jednáním lékařů. Kontroluje, zda dodržují zákonné povinnosti. Zdravotním pojišťovnám ani ministerstvu právní úprava nesvěřuje dozor nad dodržováním práv pacientů (pojištěnců). To samozřejmě nebrání pojištěncům informovat zdravotní pojišťovny o možném porušování smluv ze strany lékařů. Naopak to považuji za žádoucí, stejně jako to, že zdravotní pojišťovny nebudou brát taková upozornění na lehkou váhu. Jde však pouze o neformální informaci, se kterou může zdravotní pojišťovna naložit podle svého uvážení. V tomto směru považuji za poněkud zavádějící sdělení ministerstva ohledně kontrolní činnosti pojišťovny směrem k plnění smluvních závazků lékařů. Ve stěžovateli to mohlo vyvolat dojem, že pojišťovna má k dispozici podobnou pravomoc, jakou zákon svěřuje krajskému úřadu: ukládat opatření k nápravě, pokuty apod. Tak tomu však není. Přesto mohu uzavřít, že jsem v postupu pojišťovny a ministerstva neshledala pochybení. Poskytly stěžovateli správné informace o tom, jakým způsobem se řeší stížnosti na jednání lékařů. C.2 Zajištění dostupnosti stomatologické péče C.2.1 Pojišťovna Pojištěnci mají právo na výběr lékaře, který je ve smluvním vztahu k jejich zdravotní pojišťovně. Dále mají právo na místní a časovou dostupnost zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. [8] Zajistit tyto služby je povinností zdravotních pojišťoven. [9] Místní dostupnost je přiměřená vzdálenost místa poskytování zdravotní péče vzhledem k trvalému pobytu nebo bydlišti pojištěnce. Vyjadřuje se tzv. dojezdovou dobou, kterou stanoví vláda nařízením. U zubního lékaře má být dojezdová doba 35 minut. [10] Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí neodkladných [11] a akutních [12] hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti. Bližší vymezení právní úprava nestanoví. Konkrétní lhůty vyjadřující časovou dostupnost obsahuje již zmíněné nařízení vlády pouze u některých plánovaných zdravotních služeb. [13] Povinnost zajistit časovou a místní dostupnost zdravotních služeb splní zdravotní pojišťovna tak, že bude mít dostatečně širokou síť smluvních lékařů. [14] Podrobnosti chybějí, stejně tak jako vymezení postupu, jak se pojištěnec může domoci zajištění hrazených služeb v konkrétním případě. Praxe je obvykle taková, že pokud pojištěnec nemůže nalézt lékaře v požadovaném oboru péče, zdravotní pojišťovny mu na žádost poskytnou seznam svých smluvních partnerů, kteří by měli mít volnou kapacitu. Komunikace probíhá neformálně: telefonicky, osobně nebo e-mailem. Popřípadě zdravotní pojišťovny přímo oslovují vhodné pracoviště a předběžně dohodnou přijetí pacienta do péče. Zdravotní pojišťovny však nemohou pacientovi určit, kde se má léčit, a konkrétnímu lékaři nařídit, aby se pacienta ujal. To z právní úpravy dovodit nelze. Vybrat lékaře si má pojištěnec. [15] Pokud si pojištěnec stěžuje na nedostatečné zajištění zdravotní péče, je třeba se zaměřit především na to, zda zdravotní pojišťovna: * poskytla seznam příslušných lékařů, kteří mají volnou kapacitu a kteří mohou poskytnout požadované zdravotní služby, * případně pomohla zdravotní péči sama zajistit, * podnikla kroky k zajištění dostupnosti dané péče. [16] Přitom má zdravotní pojišťovna postupovat bez zbytečných průtahů. [17] Pokud pojištěnec sdělí, že navrhované ordinace pacienty nepřijímají, nemůže mu pojišťovna pouze předat další kontakty. Předtím by měla volné kapacity sama aktivně ověřit. Jestliže pojištěnec pouze obecně shání zubního lékaře, neměl by pro něj být problém některého vybrat. V situaci, kdy pojištěnec poptává konkrétní hrazené zdravotní služby, měla by pojišťovna ověřit nejen volné kapacity svých smluvních partnerů, ale také to, kdo z nich může požadovanou péči poskytnout. Šíře poskytovaných hrazených zdravotních služeb totiž závisí na obsahu smlouvy uzavřené mezi ordinací a pojišťovnou. O tom má nejlepší přehled pojišťovna, nikoliv pojištěnec. Dne 2. 6. 2025 se stěžovatel obrátil na pojišťovnu se žádostí o zajištění péče zubního lékaře v okolí svého bydliště (xxx). Pojišťovna mu následující den předala několik kontaktů na své smluvní zubaře v xxx a přilehlých obcích. Stěžovatel ji dne 5. 6. 2025 informoval, že jedna z doporučených lékařek nové pacienty nepřijímá. Do C., s. r. o., se opakovaně nedalo dovolat. Dvě ordinace (B., s. r. o., a F., s. r. o.) volnou kapacitu měly, ale některé zdravotní služby by si musel stěžovatel zaplatit: pojišťovna hradí pouze preventivní prohlídku, případně vytržení zubu. Amalgámové plomby nezhotovují - s tím stěžovatel nesouhlasil. Dne 9. 6. 2025 pojišťovna stěžovatele informovala, že bude situaci dále řešit a kontaktuje ho do 30 dnů. Po urgenci stěžovatele dne 8. 7. 2025 proběhla další komunikace v srpnu. Se stěžovatelem se telefonicky spojila pracovnice pojišťovny a nabídla mu péči u D., s. r. o. V e-mailu ze dne 22. 8. 2025 pojišťovna stěžovateli sdělila, že předběžně dohodla převzetí do péče se C., s. r. o., a zároveň zopakovala nabídku D., s. r. o., a B., s. r. o. Tuto zprávu však stěžovatel neobdržel, protože došlo k překlepu v e-mailové adrese. V září 2025 mu pojišťovna odeslala e-mail znovu. Stěžovatel se rozhodl kontaktovat C., s. r. o., protože D., s. r. o., a B., s. r. o., podle jeho poznatků neposkytují hrazené zdravotní služby. Dne 6. 10. 2025 stěžovatel informoval pojišťovnu, že C., s. r. o., podmiňuje léčbu parodontitidy dentální hygienou hrazenou pacientem a objednává nové pacienty až na únor 2026. Nadále se domníval, že by mu pojišťovna měla zajistit hrazené zdravotní služby, a to v dřívějším časovém horizontu. Vyrozuměním ze dne 10. 10. 2025 pojišťovna vyjádřila přesvědčení, že svým povinnostem dostála - z vyjádření C., s. r. o., nevyplývá, že by odmítla stěžovatele registrovat, popř. to podmiňovala nutností absolvovat dentální hygienu. V následujících e-mailech stěžovatel vznesl požadavek, aby mu pojišťovna zajistila lékaře, který provádí konkrétní hrazené výkony týkající se léčby parodontitidy. Dne 24. 10. 2025 mu pojišťovna poskytla kontakty na čtyři ordinace, se kterými má ohledně provádění požadovaných výkonů uzavřenou smlouvu. Dle tvrzení stěžovatele však tři z nich neměly volnou kapacitu, do jedné ordinace se nemohl dovolat. Dne 29. 10. 2025 pojišťovna informovala stěžovatele, že mu dojednala vyšetření u E., s. r. o., v nedalekém městě xxxx. V této ordinaci se stěžovatel registroval. Po vyhodnocení dostupných podkladů jsem dospěla k závěru, že pojišťovna měla dostatečnou síť smluvních zubařů, kteří mohli poskytnout neodkladnou nebo akutní hrazenou zdravotní péči ve stanovené dojezdové době (35 minut). K dispozici bylo v daném regionu několik ordinací s volnou kapacitou (E., s. r. o., C., s. r. o., D., s. r. o., B., s. r. o., F., s. r. o.). Pojišťovna tedy splnila povinnost zajistit místní i časovou dostupnost zdravotních služeb. Při vyřizování požadavku stěžovatele mohla ale postupovat efektivněji. Oceňuji, že pojišťovna reagovala na prvotní požadavek stěžovatele bezprostředně a obratem mu poskytla kontakty na ordinace, které by přicházely v úvahu. Očekávala bych ale, že pojišťovna poskytne seznam nikoliv všech svých smluvních lékařů v daném regionu, ale jen těch, kteří mají podle jejích informací volnou kapacitu. Za tímto účelem by pojišťovna měla mít nastavené takové mechanismy, aby informace o kapacitách poskytovatelů byly aktuální. Aby se nestalo (jako v případě stěžovatele), že lékaři sdělí, že už nové pacienty nepřijímají. Když vyšlo najevo, že stěžovatel má zájem o konkrétní hrazené zdravotní služby, nepovažuji za vhodné ho znovu odkazovat na již dříve navržené ordinace (např. B., s. r. o.), které požadované hrazené služby neposkytují. S výhradou toho, že by stěžovatelem uváděné informace byly mylné a ordinace dané úkony prováděla. V žádném vyjádření pojišťovny jsem však nezaznamenala, že by tvrzení stěžovatele rozporovala (ať už jde o B., s. r. o., nebo jiné ordinace, o kterých stěžovatel tvrdil, že neposkytují jím poptávané hrazené zdravotní služby). Pojišťovna měla dále pracovat s tím, o jakou hrazenou péči se stěžovateli jedná a již adresně ho směřovat k příslušnému lékaři. Tak pojišťovna nakonec postupovala, když předběžně dohodla péči u C., s. r. o. Ostatně tato ordinace byla hned na prvním seznamu, který pojišťovna stěžovateli předala začátkem června. Stěžovatel uvedl, že se do ní opakovaně nemohl dovolat, což však nelze klást k tíži pojišťovny. Stěžovatel namítal, že C., s. r. o., podmiňuje léčbu parodontitidy dentální hygienou hrazenou pacientem. To však z dostupných podkladů nevyplývá. Lékařka ze C., s. r. o., ho e-mailem informovala, že provádí výkony hrazené pojišťovnou, a kromě toho nabízí i ošetření, které si pacient hradí sám. Dále zmínila, že pokud má pacient chronické onemocnění dásně, např. parodontitis, "deleguje ho k dentální hygienistce". Toto vyjádření shodně s pojišťovnou nechápu tak, že bez podstoupení dentální hygieny by lékařka stěžovatele odmítla, popř. neprovedla výkony hrazené pojišťovnou. Podle mého názoru jde pouze o běžnou praxi lékařky, která se však může lišit s ohledem na jedinečnost každého případu a přání pacienta. Ostatně lékařka stěžovateli nabídla vstupní vyšetření a sestavení léčebného plánu, který by podléhal jeho souhlasu. Dále stěžovatel namítal, že C., s. r. o., objednává nové pacienty až na únor 2026. Z dostupné komunikace však nevyplývá, že by stěžovatel lékařku informoval o svých zdravotních potížích, které by se měly řešit dříve, popř. že by lékařka trvala na tom, že i v takovém případě jej dříve, než v únoru následujícího roku nepřijme. Mohu uzavřít, že pojišťovna neporušila povinnost zajistit dostupnost zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Mohla ale přiléhavěji a rychleji reagovat na požadavky stěžovatele na zajištění konkrétních hrazených zdravotních služeb. C.2.2 Ministerstvo Pokud zdravotní pojišťovna nedostojí své povinnosti zajistit místní a časovou dostupnost zdravotní péče, dopustí se přestupku, který projednává ministerstvo. [18] Za přestupek může zdravotní pojišťovně uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč. [19] Protože se stěžovatel domníval, že pojišťovna nezajistila místní a časovou dostupnost zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění, obrátil se na ministerstvo. Ministerstvo komunikovalo s pojišťovnou i se stěžovatelem a dospělo k závěru, že pojišťovna neporušila své zákonné povinnosti. S tímto názorem souhlasím. I přes jisté nedostatky v postupu pojišťovny mám za to, že nebyly důvody pro zahájení řízení o přestupku. D. Informace o dalším postupu Šetřením jsem nezjistila pochybení ministerstva. Dílčí nedostatky jsem zjistila v komunikaci pojišťovny se stěžovatelem. Situace se však vyřešila, proto od ní již nepožaduji v tomto konkrétním případě přijetí opatření k nápravě a šetření končím. [20] Zprávu zasílám ministru zdravotnictví, řediteli pojišťovny a stěžovateli. JUDr. Eva Kostolanská veřejná ochránkyně práv [1] Pro zjednodušení budu dále používat pojmy "lékař", "ordinace" apod. [2] Ustanovení § 11 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. [3] Ustanovení § 93 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). [4] Ustanovení § 93 odst. 2 zákona o zdravotních službách. [5] Ustanovení § 96 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. [6] Ustanovení § 117 odst. 3 písm. a) ve spojení s § 118 zákona o zdravotních službách. [7] Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. [8] Ustanovení § 11 odst. 1 písm. b) a c) zákona o veřejném zdravotním pojištění. [9] Ustanovení § 40 odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve znění účinném do 31. 12. 2025. Nyní odst. 3 téhož ustanovení. [10] Nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb. [11] Účelem neodkladné péče je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest - § 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. [12] Účelem akutní péče je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu - § 5 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách. [13] Plánovaná je všechna ostatní péče, která není neodkladnou nebo akutní - § 5 odst. 1 písm. d) zákona o zdravotních službách. [14] Ustanovení § 40 odst. 3 a § 46 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. [15] Ustanovení § 11 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, § 28 odst. 3 písm. b) zákona o zdravotních službách. [16] Pojišťovna může docílit zajištění místní a časové dostupnosti hrazených služeb zejména vyhlášením výběrového řízení pro potřebný obor péče v konkrétním okrese a využitím finančních bonifikací. [17] Ustanovení § 6 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu. [18] Ustanovení § 44 odst. 5 písm. e) ve spojení s § 44a písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. [19] Ustanovení § 44 odst. 7 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění. [20] Podle § 18 odst. 2 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv a o ochránci práv dětí.