Poznámka/Výsledek případu

Text dokumentu

Sp. zn.: 7546/2021/MSŘ/VOP Č. j.: KVOP-62220/2022 Brno 14. prosince 2022 Závěrečné stanovisko s návrhem opatření k nápravě ve věci ochranné léčby pana A. Moje bývalá zástupkyně provedla šetření podnětu pana A. (dále také "stěžovatel"), který se dne 8. 12. 2021 obrátil na veřejného ochránce práv. Stěžovatel vykonával ochranné léčení v ústavní formě v Psychiatrické nemocnici v Horních Beřkovicích (dále také "nemocnice"). Stěžovatel je občanem Litvy a již řadu let pobývá v České republice. Nebyl zde však účastníkem veřejného zdravotního pojištění, a není účasten ani systému zdravotního pojištění v Litvě, což potvrdila Kancelář zdravotního pojištění. [1] Jazykové schopnosti stěžovatele jsou omezené, v češtině je schopen se domluvit ohledně běžných záležitostí, psaný projev v češtině však nezvládá. Dne 25. 3. 2020 se stěžovatel dostal v důsledku požívání alkoholu do konfliktu s hlídkou Policie České republiky a byl stíhán pro zločin násilí proti úřední osobě dle § 325 odst. 1 písm. a) a odst. 2 písm. b) zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku, ve znění pozdějších předpisů. Dne 11. 11. 2020 bylo rozhodnutím Okresního soudu v Mostě stěžovateli uloženo ochranné léčení v ústavní formě. Výkon ochranného léčení stěžovatel nastoupil dne 1. 4. 2021 a léčbu vykonával do 6. 6. 2022, kdy byl z nemocnice propuštěn. V průběhu léčby byl stěžovatel (dne 10. 8. 2021) vyrozuměn Ministerstvem zdravotnictví (dále také "ministerstvo"), že má uhradit náklady související s výkonem ochranného léčení ve statisícové výši. V přepočtu na den vychází náklady ochranného léčení stěžovatele na přibližně 2 800 Kč. Náklady léčby stěžovatele dále rostly s pokračováním léčby. Stěžovatel upozorňoval na to, že ho vyžadování nákladů za léčbu nařízenou státní mocí dostává do dluhové pasti, a žádá ochránce, aby se zabýval tím, zda má náklady spojené s léčbou platit. Dne 30. 9. 2021 zamítl Okresní soud v Litoměřicích žádost stěžovatele o propuštění. Proti tomuto rozhodnutí podal stěžovatel stížnost. Krajský soud v Ústí nad Labem zrušil rozhodnutí okresního soudu dne 6. 6. 2022 a ještě toho dne vydal příkaz k propuštění stěžovatele. Krajský soud své rozhodnutí založil na nových, jím provedených důkazech, které dosvědčují, že stav stěžovatele se výrazně zlepšil až po rozhodnutí okresního soudu. V samostatném šetření jsem se zaměřil na postup zdravotní pojišťovny, [2] zabývám se tím, jak mají zdravotní pojišťovny přistupovat k osobám z jiného členského státu EU, které nastoupily k výkonu ochranného léčení. Je nutné určit, zda zdravotní pojišťovny na tyto osoby mají nahlížet tak, že mají na území České republiky tzv. středisko zájmů. Určení střediska zájmů je rozhodné pro určení toho, zda za stěžovatele neměl zdravotní pojištění hradit stát. Šetření postupu zdravotní pojišťovny jsem doposud neuzavřel. A. Závěry šetření Na základě podnětu a jeho doplnění moje bývalá zástupkyně zahájila šetření, jehož cílem bylo prověřit postup ministerstva při vymáhání nákladů souvisejících s výkonem ochranného léčení po stěžovateli. Dne 4. 4. 2022 zaslala zprávu o šetření (dále také "zpráva") ministerstvu i stěžovateli. Pochybení ministerstva shledala v tom, že: (1) Stěžovatele nedostatečně poučilo o postupu vymáhání nákladů souvisejících s výkonem ochranného léčení, a jak tomuto postupu může stěžovatel čelit. (2) Nereflektovalo, že kvůli přítomnosti mocenského prvku má vztah mezi ním a stěžovatelem veřejnoprávní povahu. (3) Po stěžovateli požaduje náklady za výkon ochranného léčení bez ohledu na to, zda mu v rámci ochranného léčení byly poskytnuty nějaké zdravotní služby, ze kterých by stěžovatel profitoval. Dále uvádím klíčové argumenty pro konstatované pochybení ministerstva, které jsou podrobně rozvinuty ve zprávě. A.1 Nedostatečné poučení stěžovatele Při jednání vůči stěžovateli by ministerstvo mělo mít na zřeteli, že se jedná o cizince s nižší schopností porozumět textu psanému v češtině a že kvůli omezení osobní svobody má zhoršenou možnost zajistit si podporu. Ministerstvo jako instituce vystupuje vůči jednotlivci omezenému na osobní svobodě, navíc s omezenou znalostí jazyka, ve značně silnějším postavení. Nepředání informací srozumitelnou formou by mohlo být hodnoceno jako zneužití postavení silnější strany v rozporu s dobrými mravy. Pochybení ministerstva moje bývalá zástupkyně shledala v tom, že jediné poučení obsažené v dopisu ministerstva, který zaslalo stěžovateli, je limitováno pouze na odkaz na občanský soudní řád. A.2 Nereflektování mocenského prvku Z postupu ministerstva vyplývá, že právní vztah se stěžovatelem týkající se vymáhání nákladů souvisejících s výkonem ochranného léčení považuje za soukromoprávní, a nijak nereflektuje své mocenské postavení nad pacientem. Právní názor mojí bývalé zástupkyně, se kterým se ztotožňuji, je takový, že právní vztah mezi stěžovatelem a ministerstvem má spíše veřejnoprávní povahu, protože ministerstvo v tomto vztahu vystupuje jako orgán veřejné moci. Veřejnou moc definoval Ústavní soud zejména jako takovou moc, která "autoritativně rozhoduje o právech a povinnostech subjektů, ať již přímo, nebo zprostředkovaně. Subjekt, o jehož právech nebo povinnostech rozhoduje orgán veřejné moci, není s ním v rovnoprávném postavení a obsah rozhodnutí tohoto orgánu nezávisí od vůle subjektu. Kritériem pro určení, zda i jiný subjekt jedná jako orgán veřejné moci, je skutečnost, zda konkrétní subjekt rozhoduje o právech a povinnostech jiných osob a tato rozhodnutí jsou státní mocí vynutitelná, nebo zda může stát do těchto práv a povinností zasahovat." [3] Mocenský prvek ve vztahu stěžovatele a ministerstva shledala moje bývalá zástupkyně v tom, že stěžovatel se svobodně nerozhodl, zda bude čerpat zdravotní služby, jejichž náklady má hradit. Povinnost podrobit se léčbě byla pacientovi uložena rozhodnutím o uložení ochranného léčení. Navíc pokud by stěžovatel léčbou nespolupracoval (či ji odmítal), mohlo by to mít za následek prodloužení trvání jeho omezení na osobní svobodě. Zákonodárce vytvořil pro ministerstvo prostor pro autoritativní rozhodování o právech osob v obdobném postavení se stěžovatelem, a to tím, že § 89 odst. 3 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, formuloval tak, že ministerstvo může rozhodnout, že vůbec nebude náklady vymáhat, nebo bude vymáhat jen jejich část. Ministerstvo tak z pozice moci rozhoduje o majetkových právech stěžovatele. Pochybení moje bývalá zástupkyně shledala v tom, že ministerstvo své mocenské postavení nereflektovalo. A.3 Požadování nákladů bez ohledu na to, zda stěžovatel z léčby profitoval Pochybení ministerstva shledala moje bývalá zástupkyně také v tom, že požaduje po stěžovateli náklady za výkon ochranného léčení bez ohledu na to, zda mu v rámci ochranného léčení byly poskytnuty nějaké zdravotní služby, ze kterých by stěžovatel mohl profitovat. Za klíčové označila, že nemocnice sama uznává, že ochranné léčení pacienta má povahu pouhého zadržování. Státní moc tak po stěžovateli požadovala statisícové částky za to, že ho omezuje na osobní svobodě, a nikoliv za to, že by mu byla poskytována léčba. Výše požadovaných nákladů by měla být přiměřená nákladům za zadržování v jiných typech zařízení. Moje bývalá zástupkyně srovnala situaci stěžovatele se situací osob, které nejsou účastny na veřejném zdravotním pojištění, ve výkonu trestu odnětí svobody, ve vazbě a v zabezpečovací detenci. Zdůrazňuji však, že ačkoliv to český právní řád umožnuje, tak nesouhlasím s tím, aby kdokoliv musel platit za své zadržování byť sebemenší částku, protože to považuji za rozporné se zákazem dvojího trestání. Pokud je účelem omezení osobní svobody léčba, měla by být pacientem hrazena pouze ta, která je poskytnuta jen se svobodným souhlasem. Za svobodný souhlas nelze považovat takový, jehož neposkytnutí by mohlo být považováno za maření úředního rozhodnutí. Pochybení moje bývalá zástupkyně shledala v tom, že stěžovatel má za pouhé zadržování hradit částky, které jsou zcela nesrovnatelné se zadržováním v jiných typech zařízení. B. Vyjádření ministerstva Ministerstvo zdravotnictví vyjádření ke zprávě poskytlo po opakované výzvě dne 22. 7. 2022. B.1 Nedostatečné poučení stěžovatele K nedostatečnému poučení stěžovatele ministerstvo uvedlo, že nepovažuje za pochybení, když s dlužníkem komunikuje v češtině. Ministerstvo upozornilo na to, že stěžovatel sděluje, že dlouhodobě pobývá v České republice, a je proto otázkou, nakolik skutečně češtině nerozumí. Postavení obou stran v případném sporu o úhradu nákladů ochranného léčení je dle ministerstva shodné. Případné slabší postavení stěžovatele je pak možné odstraňovat v rámci řízení u civilního soudu. Závěry ministerstva nijak nemění ani to, že je stěžovatel omezen na svobodě. Samotné zaslání výzvy pak lze dle ministerstva jen stěží považovat za zneužití pozice silnější strany. B.2 Nereflektování mocenského prvku Ministerstvo zdravotnictví nesouhlasí s tím, že § 89 odst. 3 zákona o specifických zdravotních službách zakládá ministerstvu pravomoc autoritativně "rozhodovat" o vymáhání nákladů vůči osobám, jimž bylo nařízeno ochranné léčení, a tedy rozhodovat o majetkových právech osob. Z jazykového pohledu uvedené ustanovení dle ministerstva neobsahuje žádné slovo či obrat, z kterého by bylo možno dovozovat pravomoc autoritativně rozhodovat o právech a povinnostech osob. Ministerstvo sdělilo, že uvedené ustanovení zákona o specifických zdravotních službách zakládá právo státu dobrat se uspokojení uhrazených nákladů od pacienta v případě jeho nespolupráce i prostřednictvím k tomu povolaných orgánů, jako jsou soudy či exekutorské úřady, a nikoliv pravomoc a působnost rozhodnout o majetkovém právu osob. Jménem státu tyto náklady uplatňuje ministerstvo jako příslušná organizační složka státu. Ministerstvo proto ve výše uvedeném smyslu pohledávky vzniklé v důsledku úhrady nákladů ochranného léčení poskytovateli zdravotních služeb uplatňuje u civilního soudu, který je oprávněn v občanskoprávním řízení autoritativně rozhodnout o jejich existenci i výši, a následně je prostřednictvím exekučního orgánu vymáhat. Ministerstvo také nesouhlasí tím, aby v případě vymáhání nákladů za výkon ochranného léčení po nepojištěných cizincích vedlo správní řízení a vydávalo správní rozhodnutí. Případný spor o existenci a výši dluhu je dle ministerstva v kompetenci soudů rozhodujících v občanskoprávním řízení, v němž může veškerá svá práva uplatnit i stěžovatel. Vyjasnění sporných právních otázek náleží dle ministerstva soudům. B.3 Požadování nákladů bez ohledu na to, zda stěžovatel z léčby profitoval K možnosti vymáhat pouze část nákladů ministerstvo uvedlo, že s ohledem na povinnost nakládat s majetkem (včetně pohledávek) státu s péčí řádného hospodáře vymáhá vždy pohledávku celou. Zákon o specifických zdravotních službách neumožňuje ministerstvu dle jeho právního názoru od vymáhání ustoupit. K argumentaci, že výše požadovaných nákladů by měla být přiměřená nákladům za zadržování v jiných typech zařízení, ministerstvo uvedlo, že neshledává jako relevantní úvahy o použití zcela jiné právní úpravy, která s problematikou nikterak nesouvisí. Závěrem ministerstvo uvedlo, že bude s ohledem na platnou právní úpravu a povinnost postupovat s péčí řádného hospodáře nadále pokračovat ve vymáhání nákladů za ochranné léčení jak v případě stěžovatele, tak i v dalších obdobných případech. V opačném případě by příslušní zaměstnanci ministerstva mohli odpovídat za škodu, která by jejich nečinností vznikla. C. Závěrečné hodnocení S ohledem na nepřijetí opatření k nápravě vydávám své závěrečné stanovisko podle § 18 odst. 2 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů. Součástí stanoviska je návrh opatření k nápravě. Na situaci stěžovatele nahlížím rozdílně než ministerstvo. Pro mě je podstatné to, že stěžovatel je omezen na osobní svobodě a byla mu poskytována zdravotní péče, kterou nemohl svobodně odmítnout. Ze sdělení ministerstva vyplývá, že stěžovatele vnímá hlavně jako cizince, který čerpal zdravotní péči bez účasti na zdravotním pojištění. C.1 Nedostatečné poučení stěžovatele Souhlasím s ministerstvem, že případné slabší postavení stěžovatele je možné odstranit v rámci řízení u civilního soudu. Pochybení ministerstva spočívající ve zneužití silnější strany bych shledal v tom, kdyby soudu neposkytlo informace, že stěžovatel je omezen na osobní svobodě pobytem v psychiatrické nemocnici a jsou u něj pochyby, že rozumí česky psanému úřednímu textu. Soud pak musí specifičnost stěžovatele zohlednit např. při vydání platebního rozkazu. [4] Jsem si však vědom toho, že ministerstvo je přesvědčeno, že vůči stěžovateli jedná za stát v soukromoprávním vztahu. Ačkoliv s tímto závěrem ministerstva nesouhlasím, tak nepovažuji za přínosné věnovat se tomu, jak má vůči stěžovateli v oblasti poučování postupovat. Pokud ministerstvo neuznává, že vůči stěžovateli vystupuje v mocenském postavení jako orgán veřejné moci, nebude se řídit ani mými doporučeními. Moje působnost dopadá na ministerstvo, pouze pokud vykonává veřejnou moc, a působí tak jako správní úřad. C.2 Nereflektování mocenského prvku Za klíčový považuji rozpor mezi mnou a ministerstvem o povaze právního vztahu mezi ním a stěžovatelem. Je nutné určit, zda tento vztah má soukromoprávní, nebo veřejnoprávní povahu. Nesouhlasím s ministerstvem, že z jazykového pohledu ustanovení § 89 odst. 3 zákona o specifických zdravotních službách dle ministerstva neobsahuje žádné slovo či obrat, z kterého by bylo možno dovozovat pravomoc autoritativně rozhodovat o právech a povinnostech osob. Znění ustanovení § 89 odst. 3 zákona o specifických zdravotních službách je následující: "Stát je oprávněn vymáhat od pacienta náklady uhrazené podle odstavce 1 nebo jejich část, a to prostřednictvím ministerstva." V citovaném ustanovení shledávám dvě pasáže, z jejichž jazykového výkladu lze vyvodit prostor pro autoritativní rozhodování. (1) Zákonodárce zvolil formulaci, že stát je "oprávněn vymáhat od pacienta náklady", a nikoliv formulaci "stát vymáhá od pacienta náklady". Existenci oprávnění nelze spojit s automatickou povinností uplatnit nárok. Mezi oprávněním a uplatněním nároku existuje uvážení, v němž existuje mocenský prvek, [5] a toto uvážení se má promítnout do správního rozhodnutí. V předpisech, v nichž jsou řešeny obdobné situace, je povinnost osoby požívající zdravotní péči hradit si část péče formulována jinak. Jedná se např. o § 17 odst. 2 zákona č. 129/2008 Sb., o výkonu zabezpečovací detence, ve znění pozdější předpisů; ten stanoví: "Chovanec je dále povinen ... uhradit náklady zdravotních služeb poskytnutých na jeho žádost v zájmu zachování nebo zlepšení jeho zdravotního stavu nad rámec zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění nebo ze státního rozpočtu nad rámec mezinárodních dohod, kterými je Česká republika vázána." Zákonodárce mohl obdobně formulovat i povinnost hradit náklady související s výkonem ochranného léčení u osob, které nejsou účastníky veřejného zdravotního pojištění v České republice. Možná formulace je např. následující: "Pacient, který není účastníkem veřejného zdravotního pojištění v České republice, je povinen uhradit státu náklady výkonu ochranného léčení uhrazené státem podle odstavce § 89 odst. 1." Taková formulace by nevytvářela prostor pro uvážení ministerstva a jasně by se jednalo o soukromoprávní vztah. Výše uvedená formulace by sice odpovídala formulacím na jiných místech právního řádu. [6] Obsahově by se však nejednalo o správné opatření, protože by vedlo k tomu, že by pacient musel platit za péči, která mu nebyla poskytnuta na základě svobodného souhlasu. Formulaci uvádím proto, aby bylo zřejmé, že pokud by chtěl zákonodárce stanovit povinnost hradit náklady ochranného léčení, tak jak si ji vykládá ministerstvo, mohl tak učinit. Formulaci naopak neuvádím za účelem legislativní úpravy. (2) Zákonodárce zvolil formulaci umožňující vymáhat náklady celé nebo jejich část. Zákonodárce opět vytvořil prostor pro uvážení, v němž existuje mocenský prvek. S ohledem na to, že se jedná o část nákladů státem již uhrazených podle § 89 odst. 1 zákona o specifických zdravotních službách, nelze spekulovat o tom, že zákonodárce mířil např. na situaci, kdy část nákladů uhradil pacient poskytovateli přímo sám. C.3 Požadování nákladů bez ohledu na to, zda stěžovatel z léčby profitoval Pokud ministerstvo neuznává, že vůči stěžovateli vystupuje v mocenském postavení jako orgán veřejné moci, nepředpokládám, že se bude řídit mými doporučeními v oblasti výše nákladů, kterou má po stěžovateli požadovat. V tomto bodu proto pouze odkazuji na argumentaci obsaženou ve zprávě. D. Závěr a opatření k nápravě D.1 Nedostatečné poučení stěžovatele Ačkoliv bych od státu (byť vystupujícího v soukromoprávním vztahu) očekával vstřícnější přístup, souhlasím s ministerstvem, že samotné zaslání výzvy lze jen stěží považovat za zneužití pozice silnější strany. Situaci bych hodnotil jinak, pokud by ministerstvo usilovalo o vydání platebního rozkazu a stěžovatele na to předem neupozornilo. D.2 Nereflektování mocenského prvku Z toho, že se můj právní výklad diametrálně rozchází s výkladem ministerstva, docházím k závěru, že právní úprava řešené problematiky je nedostatečná. Autoritativní výklad právní úpravy však náleží soudu. Od ministerstva očekávám, že při novelizaci právní úpravy ochranného léčení zajistí jasnější úpravu řešené problematiky. Z hlediska efektivity úpravy považuji za vhodné, aby ministerstvo zpracovalo analýzu úspěšnosti vymáhání nákladů výkonu ochranného léčení v ústavní formě od cizinců, kteří nejsou účastni na veřejném zdravotním pojištění. Mám za to, že šance na úspěšné vymožení nákladů jsou z povahy věci zanedbatelné a vymáháním pouze rostou. [7] Neúčelné vymáhání nákladů pak pouze zbytečně zatěžuje státní aparát. Vymáhání nákladů také podrývá práci zdravotníků. Cílem ochranného léčení má být bezpečné začlenění člověka zpět do společnosti. Dluhy v řádu stovek tisíc či několika miliónů dosažení takového cíle ztěžují a představují stresor, který zajisté ovlivňuje průběh léčby. Ministerstvu proto navrhuji tato opatření k nápravě: (1) Vyjádřit se k mému rozdílnému jazykovému výkladu § 89 odst. 3 zákona o specifických zdravotních službách, případně ho přijmout a změnit svou praxi. (2) Do vznikající národní koncepce ochranného léčení začlenit téma hrazení nákladů výkonu ochranného léčení cizinci, kteří nejsou účastni na veřejném zdravotním pojištění. Začlenění tématu do koncepce by mělo mít povahu termínovaného cíle na dosažení legislativní změny. Právní úprava by měla také reflektovat, že v zabezpečovací detenci chovanci, kteří nejsou účastni na veřejném zdravotním pojištění, hradí pouze náklady za zdravotní služby poskytnuté na jejich žádost. (3) Provést analýzu úspěšnosti vymáhání nákladů výkonu ochranného léčení v ústavní formě od cizinců, kteří nejsou účastni na veřejném zdravotním pojištění. D.3 Požadování nákladů bez ohledu na to, zda stěžovatel z léčby profitoval Očekávám, že ministerstvo v případném soudním sporu o vymáhání nákladů ochranného léčení vezme závěry této zprávy na vědomí tak, aby se jeho postup nedostal do rozporu s dobrými mravy. Za rozporné s dobrými mravy bych považoval např. to, pokud by ministerstvo bez bližšího zhodnocení vymáhalo náklady i za dobu, kterou stěžovatel trávil v nemocnici po odvolacím soudem zrušeném usnesení, kterým byla zamítnuta stěžovatelova žádost o propuštění. Závěrečné stanovisko zasílám Ministerstvu zdravotnictví a žádám, aby mi podle § 20 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv sdělilo, zda provedlo (či hodlá provést) navržené opatření k nápravě. Odpověď očekávám ve lhůtě 60 dnů od doručení stanoviska. Ve vztahu ke stěžovateli doufám, že argumentace obsažená ve zprávě o šetření pomůže v případném soudním sporu týkajícím se vymáhání nákladů ochranného léčení. Brno 14. prosince 2022 JUDr. Stanislav Křeček veřejný ochránce práv [1] Kancelář zdravotního pojištění, z. s., je institucí, zajišťující společné, horizontální úkoly v rámci samosprávného systému veřejného zdravotního pojištění České republiky. Na základě českých právních předpisů, evropských nařízení, mezinárodních smluv a úmluv; blíže viz https://www.kancelarzp.cz/. [2] Šetření vedu pod sp. zn. 12224/2022/VOP/JČ. [3] Nález Ústavního soudu ze dne 10. 11. 1998, sp. zn. I. ÚS 229/98 (dostupné na http://nalus.usoud.cz). [4] Viz nález Ústavního soudu ze dne 28. 3. 2019, sp. zn. II. ÚS 2020/18 (dostupné na http://nalus.usoud.cz). [5] Mocenský prvek ve vztahu stěžovatele a ministerstva spočívá (jak je uvedeno výše v textu) v tom, že stěžovatel se svobodně nerozhodl, zda bude čerpat zdravotní služby, jejichž náklady má hradit. Povinnost podrobit se léčbě byla pacientovi uložena rozhodnutím o uložení ochranného léčení. Navíc pokud by stěžovatel léčbou nespolupracoval (či ji odmítal), mohlo by to mít za následek prodloužení trvání jeho omezení na osobní svobodě. [6] Viz § 28 odst. 2 písm. k) zákona č. 169/1999 Sb., o výkonu trestu odnětí svobody, ve znění pozdějších předpisů nebo § 21 odst. 6 písm. h) zákona č. 293/1993 Sb., o výkonu vazby, ve znění pozdějších předpisů. [7] Předpokládám, že úspěšnost vymáhání je přinejlepším stejně vysoká jako u vymáhání nákladů po propuštěných vězních, což je 3,9 %. Výroční zpráva za rok 2021. [online]. Praha: generální ředitelství Vězeňské služby České republiky, 2022. [cit. 8. 12. 2022]; dostupné z https://www.vscr.cz/media/organizacni-jednotky/generalni-reditelstvi/odbor-spravni/uredni-deska/vyrocni-zpravy/vyrocni-zprava-vs-cr-2021.pdf.