Poznámka/Výsledek případu

Text dokumentu

Sp. zn.: 7369/2022/VOP/JM Č. j.: KVOP-42566/2022 Brno 16. srpna 2022 Závěrečné stanovisko s návrhem opatření k nápravě ve věci podmínek výkonu zabezpečovací detence A. Závěry šetření Na veřejného ochránce práv se obrátila dne 23. 2. 2022 paní A. (dále také "stěžovatelka"), t. č. ve výkonu zabezpečovací detence ve Vazební věznici a ústavu pro výkon zabezpečovací detence Brno (dále také "věznice"). Jmenovaná si stěžovala, že byla neoprávněně od 5. 11. 2021 po několik dnů umístěna v izolační místnosti, a to za použití násilí ze strany zaměstnanců věznice; injekce a léky dostává stěžovatelka údajně proti své vůli; v izolační místnosti nejsou dle tvrzení stěžovatelky odpovídající hygienické podmínky (absence vytápění, bez teplé vody), nemá zde k dispozici noviny, knihy a vlastní korespondenci a nemůže podávat stížnosti. V dané věci zahájila moje zástupkyně šetření a od 1. 7. 2022 jsem se dalšího vyřízení věci ujal já. Ve zprávě o šetření moje zástupkyně uvedla, že Vazební věznice a ústav pro výkon zabezpečovací detence Brno pochybila tím, že: (1) O nemožnosti stěžovatelky mít u sebe noviny, knihy, vlastní korespondenci a psací potřeby nerozhodl ředitel uvedené věznice, ale učinil tak ošetřující lékař. (2) Léčbu stěžovatelky od 5. 11. 2021 považuje za léčbu se souhlasem pacientky, ačkoliv tento souhlas byl získán pod nátlakem. K tomuto bodu moje zástupkyně uvedla, že co se týká přípustnosti léčby stěžovatelky, je zřejmé, že v určitém okamžiku se jednalo o neodkladnou péči, kterou bylo možné poskytovat bez souhlasu pacientky, a to zejména v době, kdy stěžovatelka byla agresivní, nebo bylo vysoké riziko výskytu náhlých změn chování stěžovatelky, čímž by došlo k jejímu přímému ohrožení či ohrožení okolí. S tím, jak se stav stěžovatelky stabilizoval, klesalo i riziko výskytu náhlých ohrožujících stavů, a tím i opodstatněnost léčby bez jejího souhlasu. V okamžiku, kdy lékaři sdělili, že aktuálně jde o preventivní léčbu, měla zástupkyně důvodné pochyby o tom, že tuto léčbu lze vnímat jako neodkladnou a provádět ji bez souhlasu stěžovatelky. Pokud by věznice pokračovala v léčbě stěžovatelky v situaci, kdy její souhlas s léčbou z důvodu nátlaku nelze vnímat jako svobodný (a nezíská přivolení soudu), tak musí být tuto léčbu schopna podřadit pod pojem neodkladné péče. B. Vyjádření věznice B.1 Umístění v izolační místnosti Ředitel Vazební věznice a ústavu pro výkon zabezpečovací detence Brno plk. PhDr. Dušan Gáč uvedl ve svém vyjádření ze dne 14. 7. 2022, že při rozhodování o nemožnosti stěžovatelky mít u sebe noviny, knihy, vlastní korespondenci a psací potřeby bylo postupováno v souladu se zákonem. V dané věci poskytli dne 4. 7. 2022 svá vyjádření i psychiatr MUDr. B. a primář MUDr. C. Jmenovaní lékaři uvedli, že nutné postupy (odebrání věcí) ošetřující lékař konzultoval ihned v rámci rozhodování o umístění stěžovatelky do izolační místnosti, a to s vedoucím oddělení detence mjr. Mgr. Petrem Kovandou, jeho zástupcem npor. Mgr. Robertem Lašákem a prim. MUDr. C. Postupy ohledně izolace stěžovatelky byly a jsou dozorovány státním zástupcem ve všech fázích, tedy od počátku až do ukončení pobytu. Rovněž ředitel věznice byl v plném rozsahu informován a souhlasil s tímto postupem. B.2 Léčba stěžovatelky Lékaři věznice uvedli, že poskytovaná zdravotní péče má své dílčí výsledky s náznaky akceptace stěžovatelky a jedná se u ní o neodkladnou péči, jejíž přerušení, či nevykonání by nadále stěžovatelku poškozovalo na zdraví a uvádělo v nebezpečí její okolí (ostatní chovance a vězeňský personál). Aktuálně došlo ke zlepšení zdravotního stavu stěžovatelky (např. jeví zájem o sledování televize či vycházky), které provází méně odporů k léčbě, výhrad k medikaci, a věznice disponuje písemnými i ústními souhlasy s poskytovanou zdravotní péčí. Bez aplikace antipsychotik by nebylo u stěžovatelky dosaženo ani dílčího pokroku a stěžovatelka by nadále provozovala antisociální aktivity, byla by agresivní, uskutečňovala útěky, pronásledovala třetí osoby či personál věznice apod. Stěžovatelka je i přes výše uvedené bez náhledu na své onemocnění, není kritická či autokritická. Cílem snažení zdravotnického a ostatního personálu věznice je připravit stěžovatelku např. k přijetí do psychiatrické ústavní a později ambulantní péče. Jmenovaní lékaři se důrazně ve svém vyjádření ohradili vůči konstatování uvedenému ve zprávě o šetření, že zvažované omezení svéprávnosti by mělo za cíl poskytovat stěžovatelce zdravotní péči bez souhlasu; cílem tohoto opatření je např. zabránit stěžovatelce zneužívat finančně svoji matku. C. Závěrečné hodnocení C.1 Umístění v izolační místnosti Chovanec má právo na zdravotní služby v rozsahu a za podmínek stanovených zvláštním právním předpisem [1] nebo zákonem o výkonu zabezpečovací detenci s přihlédnutím k omezením vyplývajícím z účelu zabezpečovací detence. [2] Ředitel ústavu je povinen přijmout taková opatření, která zajistí bezpečnost chovanců i dalších osob přítomných v ústavu. [3] Chovanec, který svým jednáním vážným způsobem bezprostředně ohrožuje sebe nebo jiného, může být na základě rozhodnutí odborného zaměstnance umístěn po nezbytně nutnou dobu do izolační místnosti s vybavením omezujícím možnost sebepoškození chovance. [4] Ředitel ústavu na doporučení zdravotnického zařízení může chovanci zakázat držení a používání určitých knih, tiskovin a dalších věcí, je-li to nutné s ohledem na zdravotní stav chovance; odpadne-li důvod pro takové rozhodnutí, ředitel ústavu na návrh lékaře takové rozhodnutí zruší, o čemž musí být chovanec bez odkladu vyrozuměn. [5] Znovu musím uvést, že nikterak nezpochybňuji odborné stanovisko lékaře o odebrání novin, knih, korespondence (případně dalších věcí) a o určení věcí, které chovanec může mít u sebe při pobytu na izolační místnosti. Stěžovatelka neměla k dispozici výše uvedené věci, rozhodl o tom lékař, který však uvedené může pouze navrhnout, ale rozhodnout musí v takové situaci vždy ředitel věznice. Zákon o tom hovoří zcela jasně - rozhodnout o umístění do izolační místnosti (přiměřeně vybavené) může odborný zaměstnanec, ale o odebrání věcí (osobního charakteru, ve vlastnictví chovance) rozhoduje ředitel věznice. Konstatované pochybení vnímám jako administrativní pochybení, neboť uvedeným postupem v rozhodování nedošlo k jakékoli újmě stěžovatelky a ředitel ex post souhlasil s rozhodnutím lékaře, které bylo navíc konzultováno a odsouhlaseno dalšími odbornými zaměstnanci. V uvedeném případě však nedošlo k zákonem danému postupu, a proto trvám na pochybení, které konstatovala již moje zástupkyně ve zprávě o šetření. C.2 Léčba stěžovatelky Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li zákon o zdravotních službách jinak. [6] Souhlas se považuje za svobodný, když je prostý jakéhokoliv nátlaku. [7] Pacientovi lze bez jeho souhlasu poskytnout pouze neodkladnou péči, a to v případě, kdy zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit (tím není dotčeno dříve vyslovené přání), nebo v případě léčby vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta. [8] Uložení zabezpečovací detence nenahrazuje souhlas pacienta s léčbou. Uvedené lze dovodit z toho, že rozhodnutí o uložení zabezpečovací detence neobsahuje žádné informace o tom, jakou léčbu bude pacient nucen podstoupit, kdo o průběhu takové léčby rozhodne a jak může pacient dosáhnout přezkumu rozhodnutí o léčbě. Tyto pojistky pro léčbu bez souhlasu vyplývají z judikatury Evropského soudu pro lidská práva. Nedobrovolná farmakologická léčba je výrazným zásahem do integrity člověka. Aby byl takový zásah do práva pacienta přípustný, je třeba naplnit podmínky sledování legitimního cíle, zákonnosti a přiměřenosti. Podmínka zákonnosti v sobě obsahuje i respektování pojistek na ochranu pacienta, které právo stanoví. V případě, kdy zákon nezná záruky dohledu a přezkoumatelnosti zásahu do integrity, není naplněn požadavek zákonnosti zásahu. [9] Především musím uvést, že nikterak nezpochybňuji skutečnost, že stěžovatelce je poskytována zdravotní péče na zcela profesionální úrovni, a nepřísluší mi kvalitu poskytované zdravotní péče hodnotit z odborného (medicínského) hlediska. Zdravotní péče se jeví být profesionální, což usuzuji podle vysoké pozornosti, kterou lékaři stěžovatelce věnují, a komplexnosti a konzistentnosti jejich intervencí. Velmi si vážím práce lékařů a dalšího zdravotnického personálu, tuto práci považuji za velmi důležitou a náročnou. Pokud něco kritizuji, není to kvalita poskytované zdravotní péče, ale spíše její právní ukotvení a nastavení správných postupů k realizaci základních práv pacienta. Tím chci nejen chránit práva pacientů (obecně, ne jen stěžovatelky), ale i zdravotnického personálu, který v případě mimořádné události (vážné poškození zdraví pacienta, úmrtí) nebo stížnosti na nedobrovolné postupy bude moci snáze a jednoznačně prokázat, že nedošlo v poskytování zdravotní péče k jakémukoli pochybení. V souvislosti s eskalací neklidu a agrese stěžovatelky a s jejím umístěním do izolační místnosti byla stěžovatelka medikována bez souhlasu, což se dělo i posléze. Následně jsou ve zdravotnické dokumentaci záznamy o souhlasu s medikací s tím, že stěžovatelka byla edukována a přesvědčována k užívání medikace. Stěžovatelka však konzistentně (trvale) prohlašuje, že léky užívala pod nátlakem. Toto moje zástupkyně posoudila tak, že se nejednalo o neodkladnou péči a šlo tedy o poskytování zdravotní péče bez souhlasu, mimo zákonné mantinely neodkladné péče. V dané věci nebylo správně aplikováno ustanovení zakotvující tzv. neodkladnou péči, a podmínky, za kterých může být tato péče poskytována. Lékaři neměli určitou fázi léčby stěžovatelky považovat za léčbu se souhlasem a měli si vyžádat souhlas soudu, nikoliv postupovat v léčbě proti vůli stěžovatelky. Možnost poskytnout neodkladnou péči stanoví v obecné rovině Úmluva o lidských právech a biomedicíně, která ji připouští (resp. omezení výkonu práv), pokud tak stanoví zákon a tyto výjimky jsou nezbytné v demokratické společnosti v zájmu bezpečnosti veřejnosti, předcházení trestné činnosti, ochrany veřejného zdraví nebo ochrany práv a svobod jiných osob. [10] Poskytnutí neodkladné péče má své vymezení v zákoně o zdravotních službách. Poskytnutí takové péče musí být beze vší pochybnosti řádně odborně odůvodněno a jejím účelem je zamezit, nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí. [11] V těchto případech je třeba do zdravotnické dokumentace jednoznačně uvést důvody, které vedly zdravotnického pracovníka k rozhodnutí, že pacient není způsobilý vyslovit souhlas, či nesouhlas, a současně důvody, které vedou k tomu, že je třeba poskytnout mu neodkladnou péči. Pouze v případě, že je pacient v bezvědomí, je tato situace zřejmá a není nutno ji odůvodňovat. Ve zdravotnické dokumentaci musí být vždy jednoznačně uvedeno, kdy se jednalo o neodkladnou péči, o který zdravotnický úkon šlo, z jakého důvodu bylo přistoupeno k poskytnutí neodkladné péče a jaký by byl předpoklad zdravotního stavu pacienta, když by k poskytnutí neodkladné zdravotní péče nedošlo. Právě řádné vedení zdravotnické dokumentace v tomto ohledu dokáže ochránit nejen pacienta, ale následně i poskytovatele zdravotních služeb, který je schopen zpětně doložit, z jakého důvodu a po jak dlouhou dobu byla neodkladná péče poskytována. Znovu zdůrazňuji, že nátlak, jehož přítomnost vede k absenci svobodného souhlasu, nemusí mít pouze podobu použití fyzické síly, může mít i podobu upozornění na možnost jejího použití či intenzivního přesvědčování, pokud pacient vytrvale trvá na svém nesouhlasu. Takový nátlak byl vůči stěžovatelce vyvíjen. Výše uvedené shrnuji následovně. Je nutné dodržet zákonné požadavky pro to, aby mohla být neodkladná péče poskytována. Prvním krokem k naplnění těchto požadavků je uznání, že k léčbě bez souhlasu dochází. V určitém okamžiku se jednalo u stěžovatelky o neodkladnou péči, kterou bylo možné poskytovat bez jejího souhlasu, a to zejména v době, kdy stěžovatelka byla agresivní, nebo bylo vysoké riziko výskytu náhlých změn chování stěžovatelky, čímž by došlo k jejímu přímému ohrožení či ohrožení okolí. S tím, jak se stav stěžovatelky stabilizoval, klesalo i riziko výskytu náhlých ohrožujících stavů, a tím i opodstatněnost léčby bez jejího souhlasu. Pokud bude vazební věznice pokračovat v léčbě stěžovatelky v situaci, kdy její souhlas s léčbou z důvodu nátlaku nelze vnímat jako svobodný (a nezíská přivolení soudu), tak musí být tuto léčbu schopna podřadit pod pojem neodkladné péče. Závěrem mého posouzení není, že by pacienta, který kvůli svému onemocnění není schopen nahlédnout přínos léčby, nebylo možné léčit bez jeho souhlasu od chvíle, kdy dojde ke zlepšení jeho stavu natolik, že poskytovanou péči již nelze považovat za neodkladnou. O poskytování jiné než neodkladné péče bez souhlasu stěžovatelky však nemůže samostatně rozhodnout zdravotník, protože to neumožňuje právní řád. Za podklad pro léčbu stěžovatelky bez jejího souhlasu nelze považovat rozhodnutí, kterým byl stěžovatelce nařízen pobyt v zabezpečovací detenci, protože rozhodnutí o uložení zabezpečovací detence se nevyjadřuje k tomu, jaká léčba má být stěžovatelce podávána, a ta tak neměla možnost dosáhnout přezkumu rozhodnutí o takové léčbě. Jestliže věznice bude stěžovatelce bez jejího svobodného souhlasu poskytovat jinou než neodkladnou péči, musí se obrátit na soud, aby přivolil k zásahu do integrity stěžovatelky. [12] S ohledem na nepřijetí opatření k nápravě vydávám své závěrečné stanovisko podle § 18 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv. Součástí stanoviska je návrh opatření k nápravě. D. Opatření k nápravě Vazební věznici a ústavu pro výkon zabezpečovací detence Brno navrhuji, aby: (A) V budoucnu rozhodoval o zákazu držení a používání určitých knih, tiskovin a dalších věcí, je-li to nutné s ohledem na zdravotní stav chovance, ředitel věznice, nikoliv lékař. (B) Poskytovala stěžovatelce neodkladnou péči pouze za zákonem stanovených podmínek a o uvedeném vedla řádnou zdravotnickou dokumentaci, pro jinou než neodkladnou péči (v případě, že s ní nebude souhlasit stěžovatelka) usilovala o přivolení soudu k takové léčbě. Závěrečné stanovisko zasílám řediteli Vazební věznice a ústavu pro výkon zabezpečovací detence Brno a žádám, aby mi podle § 20 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv sdělil, zda provedl navržená opatření k nápravě. Odpověď očekávám v zákonné lhůtě 30 dnů od doručení stanoviska. Brno 16. srpna 2022 JUDr. Stanislav Křeček veřejný ochránce práv [1] Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. [2] Zákon č. 129/2008 Sb., o výkonu zabezpečovací detence a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. [3] Ustanovení § 34 odst. 2 zákona o výkonu zabezpečovací detence. [4] Ustanovení § 35 odst. 1 zákona o výkonu zabezpečovací detence. [5] Ustanovení § 12 odst. 3 zákona o výkonu zabezpečovací detence. [6] Ustanovení § 28 odst. 1 zákona o zdravotních službách. [7] Ustanovení § 34 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. [8] Ustanovení § 38 odst. 3 zákona o zdravotních službách. [9] Rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ze dne 3. 7. 2012, X. proti Finsku, č. 34806/04, § 212-217, § 220 a 221. [10] Článek 26 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb. m. s.). [11] Ustanovení § 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. [12] Podle § 101 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů, ve spojení a § 65 zákona č. 292/2013 Sb., zákona o zvláštních řízeních soudních, ve znění pozdějších předpisů.