Text dokumentu

Sp. zn. 12544/2022/VOP/MB Č. j. KVOP-45223/2022 Brno 16. srpna 2022 Zpráva o šetření ve věci postupu OSSZ při rozhodování o nemocenském v 50% výši Paní A. (dále jen "stěžovatelka") se obrátila na ochránce ve věci vyplacení nemocenského v poloviční výši. Stěžovatelka byla v dočasné pracovní neschopnosti (dále jen "DPN") od 25. 12. 2020 v důsledku násilného napadení zaměstnavatelem dne 18. 12. 2020. Toto napadení řešila Policie ČR a kvalifikovala ho jako trestný čin znásilnění, pro který je vedeno trestní řízení. Ošetřující lékařka na tiskopisu rozhodnutí o DPN uvedla, že DPN vznikla úrazem zaviněným jinou osobou. Stěžovatelka vyplnila Záznam o úrazu dne 20. 2. 2021, kam napsala "napadení-znásilnění", vylíčila rozhodné skutečnosti úrazu a uvedla, že věc řeší Policie ČR. Na základě tohoto Záznamu o úrazu vyplatila Okresní správa sociálního zabezpečení (dále jen "OSSZ") stěžovatelce nemocenské za období 8. 1. - 8. 3. 2021 pouze v 50% výši. Dle OSSZ nebylo jasné, zda si stěžovatelka DPN nepřivodila sama v souladu s ustanovením § 31 zákona o nemocenském pojištění. [1] Ke dni podání podnětu, tj. 3. 5. 2022, ji stále ještě nebylo sděleno, kdy a zda vůbec jí bude zbývající část nemocenského vyplacena. A. Shrnutí závěrů Šetřením jsem zjistil pochybení OSSZ, když rozhodla o přiznání nemocenského v plné výši a o jeho doplacení za období 8. 1. - 8. 3. 2021 až dne 15. 6. 2022. Mám za to, že si OSSZ mohla sama učinit úsudek, zda byly naplněny podmínky ustanovení § 31 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Zjistil jsem také pochybení, když OSSZ přesněji nespecifikovala, z jakého důvodu (pro které písmeno ustanovení § 31 zákona o nemocenském pojištění) vyplatila stěžovatelce nemocenské pouze v 50% výši. B. Skutková zjištění Jak jsem již uvedl výše, stěžovatelka byla v DPN v důsledku napadení jinou osobou. OSSZ ji vyplatila nemocenské za období 8. 1. - 8. 3. 2021 pouze v 50% výši. OSSZ vydala dne 24. 3. 2021 oznámení ve věci zahájení řízení o nároku na nemocenské, [2] ve kterém stěžovatelku informovala, že zahájila řízení, jehož předmětem je vyřešení otázky nároku na nemocenské ve výši 50 % ve smyslu ustanovení § 31 zákona o nemocenském pojištění. Dne 17. 5. 2021 vydala OSSZ usnesení o přerušení řízení ve věci nároku na nemocenské podle § 64 odst. 1 písm. c) zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, neboť probíhalo řízení o předběžné otázce. [3] Toto řízení přerušila do doby ukončení šetření Policií ČR, případně jiným orgánem. Stěžovatelka podala proti usnesení odvolání, které ČSSZ zamítla a potvrdila přerušení řízení, [4] protože nešlo zcela jednoznačně vyloučit vznik DPN v souvislosti s ustanovením § 31 zákona o nemocenském pojištění. Stěžovatelka se několikrát písemně dotazovala na stav řízení o dávce nemocenského a uváděla, že nejsou naplněny důvody pro výplatu nemocenského pouze v 50% výši. Dle vyjádření ČSSZ ze dne 19. 3. 2021 "není patrné, zda si stěžovatelka nepřivodila DPN zaviněnou účastí ve rvačce, jako bezprostřední následek své opilosti či zneužití omamných nebo psychotropních látek anebo při spáchání úmyslného trestného činu či přestupku. Jakmile OSSZ obdrží výsledek šetření PČR, dávku doplatí v plné výši." Z doložených dokumentů vyplynulo, že stěžovatelka dokládala na OSSZ dokumenty prokazující, že si DPN nepřivodila sama, například dne 19. 3. 2021 doložila usnesení o zahájení trestního stíhání zaměstnavatele ve věci trestného činu znásilnění. Na základě výše uvedeného jsem zahájil šetření s cílem zjistit, na základě jakého zákonného důvodu bylo stěžovatelce vyplaceno pouze 50 % výše nemocenského, když DPN zřejmě nevznikla v souladu s § 31 zákona o nemocenském pojištění. Stěžovatelka byla již od počátku v roli oběti trestného činu, kterého se na ni dopustil její zaměstnavatel. Její DPN tak vznikla v souvislosti s napadením jinou osobou a bylo zřejmé, že si ji sama úmyslně nepřivodila. Dne 15. 6. 2022 vydala OSSZ rozhodnutí, [5] že stěžovatelce náleží nemocenské za období 8. 1. - 8. 3. 2021 v plné výši. Téměř po roce a půl ji OSSZ vyplatila zbývající část nemocenského. C. Právní hodnocení Smyslem a účelem systému dávek nemocenského pojištění je nahrazení příjmu při vzniku sociální události. Při vzniku DPN náleží pojištěnci za splnění podmínek dávka nemocenského, která má pojištěnce finančně zabezpečit, protože nemůže vykonávat výdělečnou činnost. Zákon o nemocenském pojištění umožňuje vyplatit dávku nemocenského pouze v poloviční výši, pokud je naplněna některá ze skutečností uvedených v ustanovení § 31. Jde o situace, ve kterých si pojištěnec přivodil DPN: (A) zaviněnou účastí ve rvačce; rvačkou se zde rozumí vzájemné napadení či fyzický střet dvou nebo více osob, nejde-li o sebeobranu nebo pomoc napadenému, pokud se nejedná o případ uvedený v písmenu c), (B) jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných nebo psychotropních látek, (C) nebo při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku. Dle ustanovení § 110a zákona o nemocenském pojištění v případě podezření, že si pojištěnec přivodil DPN z některého z důvodů uvedených v § 31, se nemocenské vyplácí ve výši stanovené podle § 31 do doby, než bude zjištěno, že DPN z tohoto důvodu nenastala; pokud DPN z tohoto důvodu nenastala, nemocenské se doplatí. Smyslem těchto ustanovení je ochrana systému nemocenského pojištění před jednáním, které má za následek DPN v důsledku zaviněného jednání pojištěnce. Je třeba zdůraznit, že v případě stěžovatelky byl smysl a účel dávek nemocenského zcela popřen. OSSZ vyplatila stěžovatelce zbývající část nemocenského až po velmi dlouhé době, téměř po roce a půl, a po mnoha urgencích ze strany stěžovatelky. Orgán nemocenského pojištění řízení o dávce usnesením přeruší, probíhá-li řízení o předběžně otázce ve smyslu ustanovení § 64 odst. 1 písm. c) správního řádu. Řízení lze přerušit na dobu nezbytně nutnou dle ustanovení § 64 odst. 4 správního řádu. Předběžnou otázkou je taková otázka, na které závisí vydání rozhodnutí ve věci, současně jde o otázku, kterou nepřísluší správnímu orgánu rozhodnout z důvodu nedostatku věcné příslušnosti. Na druhou stranu orgán nemocenského pojištění si může sám učinit úsudek i ve věci, kdy se jedná o předběžnou otázku a probíhá o ní řízení dle ustanovení § 57 odst. 1 písm. c) správního řádu. Ačkoli tak nemůže učinit v případě rozhodování, zda byl spáchán trestný čin, přestupek nebo jiný správní delikt a kdo za něj odpovídá, je důležité zdůraznit, že v tomto případě stěžovatelka nebyla vyšetřována pro spáchání trestného činu či přestupku. Stěžovatelka v trestním řízení vystupovala jako oběť, na které spáchal trestný čin její zaměstnavatel. Zde bylo dle OSSZ třeba předběžnou otázkou zřejmě určit, zda se stěžovatelka nepodílela na napadení zaměstnavatelem a zda následná DPN nenastala v důsledku rvačky či nevznikla pod vlivem alkoholu. Možnost, zda DPN vznikla při spáchání trestného činu nebo přestupku mohla být vyloučena, neboť stěžovatelka byla obětí spáchaného trestného činu znásilnění, nikoli jeho pachatelem. OSSZ však neuvedla, pro kterou z výše popsaných skutkových situací § 31 zákona o nemocenském pojištění byla stěžovatelce vyplacena pouze polovina dávky. OSSZ jen uvedla paragraf zákona bez přesnější specifikace. Takto to OSSZ uvedla ve všech dokumentech, které v případě stěžovatelky vyhotovila (oznámení o zahájení řízení o nároku na nemocenské, usnesení o přerušení řízení, rozhodnutí o zamítnutí odvolání). Stěžovatelka tak ani nemohla vědět přesný důvod, pro který ji OSSZ vyplatila jen polovinu dávky. S ohledem na okolnosti případu, kdy stěžovatelka byla obětí zvlášť závažného trestného činu, bylo zřejmé, že vyšetřování Policie ČR a následné trestní řízení může trvat delší dobu. To také potvrdila i Policie ČR ve svém sdělení ze dne 13. 9. 2021, že je předpoklad delší doby vyšetřování. OSSZ se rozhodla dávku vyplatit až na základě doručené obžaloby Krajského státního zastupitelství. V rozhodnutí ze dne 15. 6. 2022 uvedla, že "na základě doručené obžaloby nelze mít za prokázané, že ke vzniku DPN došlo zaviněnou účastí paní A. ve rvačce, jako bezprostřední následek opilosti nebo při spáchání úmyslného trestného činu či přestupku." Tímto rozhodnutím pak stěžovatelce přiznala nemocenské za období 8. 1. - 8. 3. 2021 v plné výši. Jak konstatoval můj předchůdce ve funkci JUDr. Pavel Varvařovský, OSSZ si při rozhodování o výplatě dávek nemocenského pojištění může sama učinit úsudek o tom, zda byl pojištěnec účastníkem rvačky či nikoliv, pokud pro takový závěr má dostatek podkladů, aby mohl být zjištěn stav věci, o kterém nejsou důvodné pochybnosti. [6] V případě stěžovatelky mám za to, že si OSSZ mohla sama učinit úsudek o tom, zda si stěžovatelka sama svoji DPN přivodila. Z doloženého usnesení o zahájení trestního stíhání zaměstnavatele bylo patrné, že stěžovatelka byla obětí trestného činu. OSSZ tak měla rozhodnout o doplacení zbývající část nemocenského mnohem dříve, nikoli až dne 15. 6. 2022. Jen pro úplnost uvedu, že pokud by OSSZ vyplatila dávku v plné výši a později se ukázalo, že přeci jen byly naplněny důvody pro výplatu v poloviční výši, mohla by OSSZ vzniklý přeplatek vymáhat na základě rozhodnutí o přeplatku. [7] Vzhledem k tomu, že OSSZ došla k závěru, že nebyly naplněny skutečnosti v ustanovení § 31 zákona o nemocenském pojištění, nelze tak dále požadovat uvedení konkrétního písmene tohoto ustanovení. D. Závěr Zprávu zasílám ředitelce sekce pro řízení úřadu ČSSZ. Vzhledem k tomu, že OSSZ již vyplatila zbývající část nemocenského, ačkoli tak mohla učinit mnohem dříve, uzavírám své šetření v souladu s ustanovením § 18 odst. 2 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů, a nepožaduji další opatření k nápravě. Zprávu zasílám rovněž stěžovatelce. JUDr. Stanislav Křeček veřejný ochránce práv [1] Zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů. [2] Oznámení OSSZ ve věci zahájení řízení o nároku na nemocenské ze dne 24. 3. 2021, č. j. 48002/067129/21/110/BJ. [3] Usnesení OSSZ ze dne 17. 5. 2021, č. j. 48002/110335/21/110/BJ. [4] Rozhodnutí ČSSZ ze dne 2. 8. 2021, č. j. 48000/014215/21/010/P2. [5] Rozhodnutí OSSZ ze dne 15. 6. 2022, č. j. 48002/069846/22/110/BJ. [6] Zpráva o šetření ochráncem ze dne 18. 10. 2013, sp. zn. 4542/2013/VOP/DŘ, dostupná z: https://eso.ochrance.cz/Nalezene/Edit/1128. [7] Ustanovení § 124 zákona o nemocenském pojištění.