Poznámka/Výsledek případu

Právní věty

Text dokumentu

V Brně dne 8. října 2014 Sp. zn.: 7591/2013/VOP/MJ Zpráva o výsledku šetření postupu odboru zdravotnictví Krajského úřadu ZZZ ve věci stížnosti na úhradu za přítomnost duly u porodu Odbor zdravotnictví Krajského úřadu ZZZ prošetřil stížnost paní L. B., která poukazovala na neoprávněnou a nezákonnou úhradu, účtovanou Fakultní nemocnicí YYY za přítomnost duly u porodu jejího dítěte. A - Předmět šetření Paní B., bytem ZZZ (dále jen "stěžovatelka"), se na veřejného ochránce práv obrátila podnětem, v němž žádala o posouzení situace, kdy jí byla Fakultní nemocnicí YYY (dále jen "FN") účtována dle jejího názoru neoprávněná a nezákonná úhrada za to, že u porodu jejího dítěte byla na její žádost přítomna další osoba v pozici duly. Stěžovatelka rozporovala jak samotnou existenci úhrady, tak i její výši. Paní B. neuspěla s předchozí stížností ani u ředitele FN, ani u odboru zdravotnictví Krajského úřadu ZZZ (dále jen "krajský úřad"), který vyřídil stížnost paní B. vyjádřením ze dne 11. 6. 2013 s výsledkem, že stížnost považuje za neoprávněnou. Právě vyřízení stížnosti krajským úřadem se stalo předmětem šetření veřejného ochránce práv. B - Skutková zjištění Paní B. porodila dne xx. ve FN dceru, přičemž u porodu ji podporovala její sestra V. S., která je současně dulou a členkou České asociace dul.[1] Za přítomnost paní S. byla stěžovatelce poskytovatelem zdravotních služeb účtována úhrada ve výši 1.500,- Kč (dle ceníku č. 71/2013 - 09.5), k čemuž vyjádřila výhrady. Namítla, že ze zákona o zdravotních službách[2] vůbec neplyne, že by byl poskytovatel zdravotních služeb oprávněn účtovat úhradu za přítomnost třetí osoby u porodu s odkazem na § 28 odst. 3 písm. e) bod 3. zákona o zdravotních službách,[3] neboť jde o právo pacienta, které nemůže žádné úhradě podléhat. Analogicky poukázala na to, že právo pacienta přijímat návštěvy (stejné zákonné ustanovení pod písm. i/, příp. j/) rovněž nepodléhá žádným úhradám. Dále poukázala na to, že neoprávněnost úhrady, kterou nemocnice chápe jako smluvní, lze odvodit rovněž z toho, že mezi subjekty (pacient vs. nemocnice) není rovnocenný vztah, proto o smluvní autonomii nemůže být řeč; nemocnice disponuje na YYY výrazně dominantním postavením v oblasti zdravotní péče při porodu, resp. existuje zde velmi omezený výběr poskytovatelů takové zdravotní péče. A vzhledem k tomu, že nelze hovořit o smluvní autonomii (a zásadách volného trhu), považuje stěžovatelka "smlouvu o poplatku" za smlouvu uzavřenou v tísni a za nápadně nevýhodných podmínek. Nadto, stěžovatelka smlouvu o využití duly u porodu nepodepsala (podepsala ji pouze dula), proto se domnívá, že je smlouva neplatná. Co se týká výše úhrady, stěžovatelka vyzdvihla nerovnost úhrady ve srovnání s výší úhrad, kterou platí manželé či partneři rodiček. Ti platí za přítomnost u porodu částku výrazně nižší (500,- Kč). Posledním argumentem stěžovatelky bylo, že ačkoli má úhrada za přítomnost duly u porodu několik složek,[4] a to: * práce SZP[5] při porodu (226,27 Kč) * práce lékaře při porodu (137,84 Kč) * občerstvení (45,- Kč) * praní prádla (12,25 Kč) * nahlížení do zdravotnické dokumentace (275,68 Kč) * konzultace k přípravě porodu a k průběhu porodu (551,36 Kč) * 20 % DPH za všechny výše uvedené položky, tak v případě stěžovatelky se lékařka dostavila až na závěrečné "šití", ani porodní asistentka neposkytla dule žádné konzultace, naopak díky přítomnosti duly mohla asistentka odbíhat i k jiným rodičkám. Do zdravotnické dokumentace stěžovatelky dula nenahlížela, rovněž tak nevyužila občerstvení (ani jí žádné nebylo nabídnuto) a též neměla zapůjčeny žádné ochranné pomůcky. Částka požadovaná nemocnicí tak dle stěžovatelky neodpovídala reálně poskytnutým službám podle uvedené kalkulace, resp. cena nebyla odvozena z reálně poskytnutých služeb. Stěžovatelka uzavřela, že se jedná o bezdůvodné obohacení FN. Stěžovatelka se nejprve obrátila (dne 11. 3. 2013) se stížností na FN, jejíž ředitel stížnost (dne 4. 4. 2013) zamítl jako neoprávněnou s argumentací, že poplatek za přítomnost duly je odvozen z nákladů za komplexnější komunikaci zdravotníků s dulou a rodičkou, a poučení o průběhu porodu i provozních podmínkách. Kdyby uvedeného nebylo, mohlo by dle ředitele FN dojít k chybné asistenci duly rodičce a tím i ohrožení porodu samotného. Nadto FN uvedla, že duly jsou v podstatě podnikatelský subjekt inkasující za své služby finanční prostředky, nejsou proto osobami blízkými, a proto je i vyšší cena za jejich přítomnost při porodu. Ohledně neplatnosti smlouvy o přítomnosti duly během porodu stěžovatelky ředitel FN uvedl, že absence podpisu paní B. na smlouvě není důležitá, neboť jde o smlouvu nepojmenovanou, pro kterou občanské právo nevyžaduje písemnou formu. Stěžovatelka se poté (dne 10. 5. 2013) obrátila se stížností na krajský úřad, a svou argumentaci doplnila o námitku, že ředitel FN se nevypořádal s tím, že zúčtovaná částka neodpovídá reálně poskytnutým službám, a že volba duly rodičkou je využitím práva na "přítomnost osoby určené pacientem". K argumentu ředitele FN (dula jako "podnikatelka") dodala, že vyšší poplatek není účtován ani placené pečovatelce doprovázející seniora či dítě, a dokonce vůbec žádný poplatek není účtován přítomným duchovním. Jako rovněž nezanedbatelné uvedla, že dulu není třeba natolik poučovat z toho důvodu, že velmi dobře zná prostředí porodnic i jejich provozy, což klade menší požadavky na jejich edukaci a vůbec komunikaci se zdravotníky, než např. u manželů či partnerů rodiček. Krajský úřad stížnost dne 11. 6. 2013 odmítl jako neoprávněnou, vycházeje z vyjádření ředitele FN, jejího ceníku, právních a cenových předpisů a dále zdravotnické dokumentace stěžovatelky. Krajský úřad konstatoval, že cena za přítomnost třetí osoby u porodu je skutečně smluvní, není upravena žádnými cenovými předpisy, nýbrž je odvozena od "ekonomických podmínek" a náročnosti porodu při odlišném přístupu personálu k rodičce s dulou. Krajský úřad rovněž potvrdil názor ředitele FN, že dula má u porodu specifické postavení, proto její přítomnost nelze srovnávat s přítomností jiné osoby, resp. s jiným případem "doprovodu". Krajský úřad se též vyjádřil ke kumulaci rolí duly stěžovatelky, která byla rovněž její sestrou; výslovně konstatoval, že argument neobstojí, neboť je jasné, že zde byla dula v postavení odborné pracovnice a nikoli osoby blízké. Krajský úřad dále uvedl, že náklady za přítomnost duly nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, nejde o zdravotní službu, a výše ceny byla stěžovatelce předem známa, neboť ceník je veřejný, a volbou nemocnice tak stěžovatelka stvrdila svou vůli na cenu přistoupit (současně k využití služeb porodnice FN za účasti duly je nezbytná předchozí žádost a souhlas rodičky s podmínkami FN). Krajský úřad tedy opět odkázal na smluvní autonomii vůle stěžovatelky. Krajský úřad rovněž zopakoval argument FN o nepodstatnosti absence podpisu stěžovatelky na smlouvě o přítomnosti duly u porodu, resp. uvedl, že sice jde o nedostatek (a dodal, že podpis měl být obstarán před porodem), nicméně nikoli o nedostatek, který by způsoboval neplatnost smlouvy. Ředitelka krajského úřadu XY se pro účely tohoto šetření k případu znovu vyjádřila, a to dne 5. 2. 2014. Zopakovala předchozí závěry krajského úřadu (dobrovolnost zvolení poskytovatele zdravotních služeb a předchozí seznámení s cenou služby) a uzavřela, že pokud stěžovatelka usiluje o omluvu FN a vrácení úhrady nezbývá, než aby uplatnila tvrzené nároky soudní cestou, nebude-li dosaženo dohody s poskytovatelem. C - Hodnocení věci ochránkyní C.1 Přítomnost třetí osoby jako právo pacienta a možnosti jeho zpoplatnění V naší kultuře je běžné, že porod probíhá ve zdravotnickém prostředí (a za účasti lékaře, který zde hraje větší či menší roli), kde jsou žena a dítě vsazeni do již zaběhlého medicínského modelu. Rozhodně není zaručeno, že se každá rodící žena setká v této zásadní době s vřelým lidským přístupem. Zdravotnická zařízení mají svůj propracovaný systém pomoci. Organizovaná a institucionalizovaná porodní péče se však nemusí zcela setkat s individuálními potřebami ženy a pokrýt je v celé šíři. V porodnicích mohou ženy dokonce často pociťovat disproporci mezi očekávanou a obdrženou sociální oporou. Ženy si dnes volí místo, kde porodí své dítě, zjišťují si reference o porodnicích, mají obraz o tom, co od péče v porodnicích mohou očekávat. Přesto se uspokojení svých potřeb nechtějí zcela vzdát a hledají řešení v různých alternativách. V posledních letech se u porodu objevují partneři rodiček, jiní členové rodiny či přátelé, poskytující ženě citovou oporu, spojnici s jejím přirozeným prostředím a vztahovou sítí. Přesto nejde o profesionály, kteří by věděli, co je z hlediska přístupu k rodící ženě přílišné zasahování do normálního průběhu porodu, jak jí lze nejrůznějšími způsoby pomoci, často také nerozumějí do hloubky mechanizmům porodu, co a jak žena prožívá. Na rozdíl od laického doprovodu má tak dula s porody více zkušeností, a také širší znalosti, byť nejde o zdravotnického pracovníka. Samotný porod může být pro ženu buď novou, zajímavou a důležitou příležitostí k započetí nové životní role matky, nebo se může stát velmi zátěžovou situací. Vše je odvislé od vnitřních i vnějších okolností průběhu porodu. Žena přicházející k porodu si s sebou přináší celou svou životní zkušenost, jež se v tomto zlomovém okamžiku může projevit, počínaje malou sebedůvěrou, nedostatečným pocitem vlastní kompetence, přes stres, strach a úzkost, předchozí negativní životní zážitky a zranění, obtížnou životní situaci, až po narušené sociální vztahy, psychické poruchy či onemocnění. Tyto a další okolnosti ji mohou zaskočit v době, kdy by své síly měla upnout do zrození nového života. Prostředí, v němž se tak stane, a stejně tak lidé, kteří ji v tu dobu obklopují, mohou výrazně zasáhnout do průběhu porodu. Souhlasím s krajským úřadem, že dula má u porodu postavení odlišné od osoby blízké. Ustanovení § 28 odst. 3 písm. e) bod 3. zákona o zdravotních službách však hovoří i o "osobách určených pacientem", kam dula jistě patří. Souhlasím i s tím, že dula je v dnešním pojetí podnikatelkou, to ji však nevylučuje z toho být "osobou určenou pacientem." Nadto v případě stěžovatelky byla dula současně i osobou blízkou. Je nereálné po člověku v situaci, kdy přichází na svět nový příslušník rodiny, požadovat, aby striktně rozlišoval své role, tedy to, zda je zrovna rodinným příslušníkem či odborným pracovníkem. Z povahy člověka jako bytosti nejen racionální, ale i citové, lze předpokládat, že taková osoba bude plnit v daný okamžik role obě, resp. se v ní obě role budou prolínat, tedy že bude rodinným příslušníkem, který nadto využívá svých odborných schopností. V každém případě je však tato skutečnost bezvýznamná, neboť i kdyby dula nebyla osobou blízkou, bude právě onou jinou osobou určenou pacientem. Shrnuto, v případě stěžovatelky je přítomnost duly u porodu nezbytné podřadit pod situaci, na kterou pamatuje § 28 odst. 3 písm. e) bod 3. zákona o zdravotních službách. Nadto, a k tomu se krajský úřad rovněž nevyjádřil, paní V. S. se v době porodu na podnikání formou výkonu činnosti duly teprve připravovala. Zákon o zdravotních službách právo pacienta na přítomnost třetí osoby zakládá v části nazvané "práva pacienta". Mluví-li zákon o právu jednoho subjektu, počítá i s povinností subjektu druhého; to je patrné i z toho, že zákonodárce konstruoval pro případ, že poskytovatel zdravotní služby "neumožní při poskytování zdravotních služeb přítomnost jiných osob", správní delikt.[6] Činnost nemocnice vedoucí k uplatnění práva pacienta je tak především plněním právní povinnosti, nikoli službou pacientům, jejíž poskytnutí závisí na dobré vůli nemocnice. Stejně tak, jak správně analogicky poukazuje stěžovatelka, jako v případě práva pacientů na přijímání návštěv.[7] Na první pohled by se snad dalo předpokládat, že systém úhrad za přítomnost třetí osoby u porodu bude soukromoprávní, smluvní záležitostí vztahu pacient a poskytovatel zdravotních služeb, neboť, jak správně uvedl krajský úřad, nejde o zdravotní službu. Je však řeč o právu pacienta a jeho realizaci poskytovatelem zdravotní služby upravenými předpisem s veřejnoprávním obsahem (myšlen zákon o zdravotních službách), proto nelze v případě účtování úhrad zcela libovolně použít soukromoprávní zásadu "co není zákonem zakázáno, je dovoleno."[8]Je třeba mít především na paměti princip čl. 4 odst. 4 Listiny základních práv a svobod,[9] který stanovuje povinnost šetřit podstatu a smysl základních práv a svobod, je-li do nich zasahováno. Tento princip lze zcela jistě aplikovat na jakákoli práva a svobody, nejen na ta chráněná ústavně (v tomto směru navíc připomínám i úvahu Ústavního soudu o "rdousícím efektu", kterou sice vyslovil v souvislosti s regulačními poplatky, dle mého názoru ji však lze aplikovat na jakékoli platby pacienta).[10] Co se týká nejrůznějších poplatků či smluvních cen (zkráceně úhrad), jež si poskytovatelé zdravotních služeb účtují za přítomnost třetích osob u porodu, a které mají pokrývat jejich reálné náklady s tím spojené, považuji za nezbytné, argumentum per analogiam legis, poukázat na jiné právo pacientů, a to na přístup do své zdravotnické dokumentace.[11] Toto právo je zákonem o zdravotních službách totiž dále usměrněno právě tím, že předpokládá za výpis či kopie zdravotnické dokumentace úhradu ve výši nákladů spojených s pořízením takového výpisu či kopií.[12]Pokud tak však zákon nečiní v případě jiných práv pacienta (dle § 28), nelze na jakoukoli požadovanou úhradu, která by s uplatněním jejich práv souvisela, nahlížet jako na zákonnou. V zásadě se nebráním možnému zakotvení úhrad založených na transparentním zdůvodnění a racionálně vynaložených nákladech, podobně jako je to např. u pořizování kopií či výpisů ze zdravotnické dokumentace jako praktického důsledku práva pacienta na přístup do své zdravotnické dokumentace. Musí tak však být učiněno v souladu s čl. 4 odst. 1 Listiny základních práv a svobod, tedy zákonem a v jeho mezích (a současně se zachováním principu daným čl. 4 odst. 4, jak rozvádím výše). Dle mého názoru existují dvě možnosti, jak tak učinit. Zákonodárce by se mohl rozhodnout, že úhradu ponechá plně na úkor pacientů. Potom bude postupovat v zásadě stejně, jako v případě práva na přístup do zdravotnické dokumentace, tedy do zákona o zdravotních službách doplní předpoklad úhrady za přítomnost třetí osoby a příp. stanoví její výpočet v závislosti na nákladovosti. Nebo se rozhodne úhradu začlenit do systému veřejného zdravotního pojištění, tak jak učinil v případě průvodce hospitalizovaného dítěte.[13] Teoreticky si lze představit i variantu, kdy by zákonodárce úhradu pojal jako regulační poplatek (za účelem zkvalitňování služeb, což je jeden z deklarovaných účelů tohoto typu poplatků). Shrnuto, současné právní předpisy poskytovatelům zdravotních služeb neumožňují stanovení jakékoli úhrady, byť sloužící pouze k pokrytí nákladů, za umožnění přítomnosti duly (ale v zásadě jakékoli blízké či rodičkou určené osoby) u porodu. Dokument FN[14] zjevně předpokládá dvě složky úhrady: cenu služby jako takové a cenu nákladů spojených s touto službou (viz text "pacientka se zavazuje zaplatit za tuto službu a náklady spojené s touto službou dohodnutou smluvní cenu..."). FN tedy o plnění své veřejnoprávní zákonné povinnosti přemýšlí v kontextu "služby" a "smluvní ceny", což, vzhledem k výše uvedenému, považuji za chybné. Krajský úřad se potom takovou úvahou ve své odpovědi na stížnost vůbec nezabýval, resp. posuzoval pouze platnost smlouvy (přičemž tato úloha náleží pouze soudu). Na závěr (a k doplnění uvedené úvahy) se musím ztotožnit s argumentem stěžovatelky, že vztahy mezi pacienty a poskytovateli zdravotních služeb fakticky nejsou rovnocenné, jakkoli je na tyto vztahy právně teoreticky nahlíženo jako na soukromoprávní (a tedy založené na rovnosti stran). Lze konstatovat totéž, co v případě vztahů poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotních pojišťoven, kde rovněž převládá soukromoprávní povaha: formální rovnocennost je v praxi přebita faktickým mocenským postavením druhé strany. Rovnost ve vztahu pacienta a poskytovatele zdravotních služeb lze pozorovat v některých specializacích (jistě bude otázkou čistě svobodné volby pacienta, a tím pádem i nabídky ze strany poskytovatelů zdravotních služeb, zda si pacient pořídí lehčí sádru, modernější brýle, tzv. bílou plombu u zubaře či kvalitnější umělý kloub).[15] Oblast porodních služeb má však natolik specifický omezený rámec (např. i v souvislosti s tím, jak zdravotnictví v České republice vystupuje proti tzv. domácím porodům), že lze stěží hovořit o tržním prostředí. C.2 Otázka výše úhrady I když požadavek úhrady za přítomnost duly u porodu nepovažuji za zákonný, vzhledem k tomu, že v budoucnu o ní lze při změně právních předpisů uvažovat, musím zhodnotit i její obsah a výši. Krajský úřad v odpovědi na stížnost pouze obecně konstatoval, že úhrada je odvozena od ekonomických podmínek a náročnosti porodu při odlišném přístupu personálu k rodičce s dulou, bez dalšího upřesnění. Tedy zjevně se nevypořádal s námitkami stěžovatelky spočívajícími v tom, že ze souhrnné ceny nejsou patrné konkrétně vyčíslitelné náklady nemocnice. Ze sdělení FN občanskému sdružení Česká asociace dul ze dne 12. 1. 2012 lze vidět, že je úhrada rozdělena do těchto složek, které dále okomentuji: * práce SZP při porodu (226,27 Kč) * práce lékaře při porodu (137,84 Kč) * občerstvení (45,- Kč) * praní prádla (12,25 Kč) * nahlížení do zdravotnické dokumentace (275,68 Kč) * konzultace k přípravě porodu a k průběhu porodu (551,36 Kč) * 20% DPH za všechny výše uvedené položky. Dokument nemocnice, který podepisuje rodička i dula ("Podmínky přítomnosti doprovodu/duly při porodu pacientky"), uvádí, že náklady spočívají "zejm. v hygienických opatřeních (např. poskytnutí nutného ošacení doprovodu/dule), poskytnutí drobného občerstvení apod.". Jak vidno, dokument je ve srovnání s obsahem sdělení občanskému sdružení velmi stručný a především neúplný, ač jde o písemnost určenou rodičce a jí podepisovanou. Rozumím obvyklým nákladům v podobě poskytnutého nezbytného ošacení (resp. nákladům na jeho praní). Nicméně nemohu přehlédnout srovnání, kdy např. návštěvník pacienta umístěného na jednotce intenzivní péče rovněž obdrží hygienu zajišťující plášť, přičemž mu za to v praxi nebývá zdravotnickým zařízením nic účtováno. Vzhledem k výši položky za "praní prádla" (částka jistě nebude mít "rdousící efekt") na toto srovnání poukazuji jen z principu. Co se týká nákladové položky "konzultace k přípravě porodu a k průběhu porodu", která činní třetinu celkové částky, krajský úřad obecně zmínil "náročnost porodu při odlišném přístupu k rodičce s dulou". Souhlasím, že přístup k dule bude odlišný od přístupu např. k partnerovi rodičky, nesouhlasím však s tím, že bude náročnější. Duly jistě znají provozní prostředí nemocnic (porodnic) i porodní procesy lépe než partneři rodiček, proto lze předpokládat, že požadavky na jejich edukaci budou naopak výrazně menší, byť domluva a komunikace s personálem nemocnice bude jistě nezbytná. Souhlasím rovněž s argumentem stěžovatelky, že přítomnost duly naopak může ulehčit zdravotnickému personálu, který je schopen věnovat se ostatním rodičkám. K těmto tvrzením stěžovatelky se krajský úřad rovněž nevyjádřil. Není rovněž jasné, jaké náklady se v částce 551,36 Kč vlastně skrývají. V kontextu předchozí nákladové položky jsou další položky - "práce SZP při porodu" a "práce lékaře při porodu" - nesrozumitelné a jejich obsah není vůbec jasný, zejména s ohledem na to, že tvoří další velmi výraznou část úhrady. Nejzávažnější výhradu však mám vůči nákladové položce "nahlížení do zdravotnické dokumentace". Přístup ke zdravotnické dokumentaci je totiž opět jak právem pacienta, tak i osob, které určí (viz výše).[16] Zpoplatnit tak je možné např. pořizování kopií či výpisů z dokumentace, nikoli však samotné nahlížení do ní; to by totiž opět představovalo neoprávněný zásah do pacientových práv. Nadto mi opět není jasné, jaké náklady se v částce 275,68 Kč skrývají. V poslední řadě chci podrobit kritice rozdílnou výši úhrad za přítomnost partnerů rodiček (500,- Kč) a přítomnost dul (1.500,- Kč) u porodu. Jak jsem již uvedla, role partnerů a dul sice nejsou zcela totožné, nicméně stěžejním cílem obou je poskytovat rodičce psychickou oporu, doprovázet ji porodem a poskytovat zejména emocionální podporu (byť to každý z nich dělá jinou formou). Vzhledem k tomu, že téma úhrad za přítomnost třetích osob u porodu považuji za společensky významné a dotýkající se značné části populace, a s ohledem na to, že se s ním ve své činnosti setkávám poprvé, srovnala jsem úhradu požadovanou ve FN s úhradami největších porodnických zařízení.[17] Předně, je patrný trend upouštění od úhrad za přítomnost třetích osob u porodu (Nemocnice XX, Nemocnice XX, Fakultní nemocnice XX a Nemocnice XX).[18] Některé nemocnice svým klientům účtují "balíček" v řádu desetikorun (Krajská nemocnice X v ceně 40,- Kč, která zahrnuje plášť a návleky, Nemocnice X potom "balíček pro otce u porodu", bez bližšího vymezení jeho obsahu, za tutéž částku). Fakultní nemocnice X neúčtuje žádnou úhradu první osobě, druhá a další doprovázející osoba již platí 350,- Kč. Další poskytovatelé zdravotních služeb si účtují standardní úhrady v řádu stokorun, počínaje XX, a. s. (nemocnice XX kraje), ve výši 100,- Kč a konče nejdražším Ústavem XX s částkou 1.500,- Kč.[19]Vyjma XX porodnici žádný z veřejně přístupných ceníků uvedených poskytovatelů zdravotních služeb blíže nespecifikuje obsah úhrady (resp. jednotlivé položky). Nutno též uvést, že FN je jediným ze srovnávaných poskytovatelů zdravotních služeb, který v případě úhrad explicitně rozlišuje mezi osobou blízkou a dulou. C.3 Úhrada požadovaná zařízením vs. reálně poskytnuté služby S přihlédnutím k výše uvedenému, jakož i k výši úhrady požadované FN, považuji za alarmující, že si v případě stěžovatelky nemocnice vyúčtovala úhradu v plné výši, ačkoli stěžovatelka, resp. její dula, některé položky úhrady vůbec nevyužila nebo jí dle jejího tvrzení ani nebyly nabídnuty (nahlížení do zdravotnické dokumentace, nevyužití nemocničního oděvu, nevyužití občerstvení, dostavení se lékaře až po porodu). Krajský úřad se k tomuto tématu nevyjádřil vůbec, a to ani ve smyslu popření či vyvrácení tvrzení stěžovatelky, ani v jakémkoli jiném kontextu. D - Závěry I. Na situaci, kdy je porodu přítomna dula, je třeba nahlížet jako na situaci, kdy je porodu přítomna jiná osoba určená rodičkou ve smyslu § 28 odst. 3 písm. e) bod 3 zákona o zdravotních službách. II. Přítomnost jiné osoby u porodu určené rodičkou je právem rodičky a uplatnění tohoto práva proto nelze, za současné právní úpravy, vázat na jakoukoli finanční úhradu. Na základě výše popsaných zjištění a úvah jsem ve smyslu ustanovení § 18 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv dospěla k přesvědčení, že se odbor zdravotnictví Krajského úřadu ZZZ dopustil pochybení spočívajícího především v tom, že: * chybně vyhodnotil, že v případě úhrady, požadované FN za přítomnost duly u porodu, jde pouze o smlouvu mezi poskytovatelem zdravotních služeb a stěžovatelkou, ačkoli primárně jde o splnění zákonné povinnosti poskytovatele zdravotních služeb jako důsledku práva stěžovatelky, které není zákonem vázáno na jakoukoli možnou úhradu ze strany poskytovatele zdravotních služeb. V dalších úvahách se potom krajský úřad dopustil pochybení spočívajícího v tom, že: * se nezabýval námitkou stěžovatelky, že z úhrady nejsou patrné konkrétně vyčíslitelné náklady FN , * nevypořádal se s námitkami stěžovatelky spočívajícími v tom, že si v jejím případě FN vyúčtovala úhradu v plné výši, ačkoli stěžovatelka, resp. její dula, některé položky úhrady vůbec nevyužila, resp. jí ani nebyly nabídnuty, * chybně vyhodnotil námitku stěžovatelky o rozlišování výše úhrady (jiná částka je účtována partnerům rodiček a výrazně jiná dulám), * nezabýval se tím, že paní V. S. v době porodu nebyla jako dula kvalifikovaná, a tudíž ani nemohla v této roli vystupovat. Dodávám, že jsem velmi znepokojena nákladovými položkami úhrady (a jejich oceněním) "konzultace k přípravě porodu a k průběhu porodu", "práce SZP při porodu", "práce lékaře při porodu" a "nahlížení do zdravotnické dokumentace", ačkoli na ně paní B. ve své stížnosti krajskému úřadu přímo nepoukázala, a tudíž se k nim krajský úřad nemusel vyjadřovat. Zprávu o šetření zasílám ředitelce krajského úřadu XY a žádám, aby se v zákonné lhůtě 30 dnů od jejího doručení vyjádřila ke zjištěným pochybením a informovala mě o přijatých opatřeních k nápravě. Zpráva shrnuje mé dosavadní poznatky, které mohou být podkladem pro závěrečné stanovisko. Zprávu zasílám rovněž stěžovatelce. Mgr. Anna Šabatová, Ph.D. veřejná ochránkyně práv [1] Podle paní B. se v době porodu její sestra na výkon činnosti duly teprve připravovala, nicméně pro zjednodušení budu v dalším textu pracovat s pojmenováním "dula". [2] Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. [3] "Pacient má při poskytování zdravotních služeb dále právo na přítomnost osoby blízké nebo osoby určené pacientem, a to v souladu s jinými právními předpisy a vnitřním řádem, a nenaruší-li přítomnost těchto osob poskytnutí zdravotních služeb." [4] Dle sdělení FN občanskému sdružení Česká asociace dul ze dne 12. 1. 2012. [5] Zkratkou je míněn střední zdravotnický personál (tedy především porodní asistentky). [6] Ustanovení § 117 odst. 1 písm. h) zákona o zdravotních službách. [7] Ustanovení § 28 odst. 3 písm. i), příp. j) zákona o zdravotních službách. [8] Ustanovení § 1 odst. 2 občanského zákoníku. [9] Usnesení ČNR č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky. [10] Ústavní soud argumentoval (ne)rdousícím efektem v případě regulačních poplatků v řádu desítek korun [viz nález Ústavního soudu ze dne 20. 5. 2008, sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (N 91/49 Sb. NU 273; 251/2008 Sb.), dostupné na http://nalus.usoud.cz]. [11] Právo v sobě obsahuje možnost do dokumentace nejen nahlížet, ale pořizovat si výpisy z ní nebo kopie (§ 65 odst. 1 zákona o zdravotních službách). [12] Ustanovení § 66 odst. 3 zákona o zdravotních službách. [13] Ustanovení § 25 zákona č. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. [14] "Podmínky přítomnosti doprovodu/duly při porodu pacientky". [15] Ale ani v případech nadstandardů zákonodárce nepředpokládá, že by se v nich uplatňovaly principy běžného tržního fungování bez další regulace. [16] Ustanovení § 65 odst. 1 písm. a) a b) zákona o zdravotních službách. [17] Srovnání proběhlo na začátku roku 2014, proto je možné, že mezitím došlo ke změně uváděných úhrad. [18] U dvou posledně jmenovaných nebyla žádná položka typu úhrady za přítomnost třetí osoby u porodu ve veřejně přístupném ceníku nalezena. [19] Fakultní nemocnice XX účtuje 240,- Kč, Krajská nemocnice XX, a. s., 300,- Kč, porodnice XX 300,- Kč, XX nemocnice 400,- Kč, Fakultní nemocnice XX 500,- Kč, Krajská nemocnice XX 505,- Kč, XX nemocnice v XX 700,- Kč, Fakultní nemocnice v XX 705,- Kč, Nemocnice XX a Městská nemocnice XX 1.000,- Kč. (Všechny částky jsou uvedeny pro spontánní porody, některé nemocnice úhrady navyšují, jde-li o porod formou císařského řezu).