Text dokumentu

Brno 1. září 2021 Sp. zn.: 3045/2021/VOP/ZK Č. j.: KVOP-35393/2021 Zpráva o šetření ve věci vyřízení stížnosti na postup nemocnice při neumožnění přítomnosti zákonného zástupce u nezletilého pacienta MUDr. A, bytem xxxx (dále také "stěžovatelka"), podala podnět týkající se postupu Magistrátu hlavního města Prahy (dále také "magistrát"). Nesouhlasí totiž s vyřízením své stížnosti na nemocnici B. (dále také "nemocnice") při poskytování zdravotních služeb své nezletilé dceři, když jí nemocnice neumožnila pobyt u dcery, která byla hospitalizována na jednotce intenzivní a resuscitační péče (dále také "JIRP") Dětského kardiocentra. A. Shrnutí závěrů Dospěla jsem k závěru, že Magistrát hlavního města Prahy pochybil tím, že v odpovědi na stížnost řádně nevypořádal všechny námitky stěžovatelky. Jednalo se především o argumenty, že i přes závažnost tehdejší epidemické situace bylo namístě kontakt s dcerou (byť v omezené míře) realizovat. B. Skutková zjištění V té době tříměsíční dcera stěžovatelky byla v nemocnici na JIRP hospitalizována od 5. 5. do 12. 5. 2020. Podle MUDr. A. mohla dceru vidět jen 5. 5. 2020 večer (po operaci), a poté už nikoliv - až do přeložení pacientky na běžné oddělení dne 12. 5. 2020. Stěžovatelka uvádí, že od ní personál nemocnice přebíral pouze odstříkané mateřské mléko, ale k dítěti ji nepustil. Tato skutečnost byla jádrem stížnosti adresované nemocnici, kde MUDr. A. uvedla, že by chápala omezení svého pobytu na JIRP na kratší dobu, avšak úplné znemožnění své přítomnosti považuje za rozpornou s právními předpisy - žádala o vysvětlení takového zákazu. Mimo jiné také zmínila, že při přijetí k hospitalizaci absolvovala test na covid-19 s negativním výsledkem. Nemocnice vyhodnotila stížnost jako nedůvodnou - popsala průběh hospitalizace, charakter onemocnění a poskytnuté zdravotní služby. Zdůraznila, že vedení Dětského kardiocentra s rodinou pacientky intenzivně komunikuje již od jejího narození. V průběhu hospitalizace nebyl podle nemocnice "zaznamenán žádný projev nespokojenosti". V neposlední řadě poukázala nemocnice na výjimečnost situace z hlediska pandemie covid-19 a s ní spojená hygienicko-epidemická opatření. Nemocnice uzavřela, že pokud je v konkrétním případě přítomnost zákonného zástupce u nezletilého pacienta omezena, děje se tak vždy v souladu s příslušnou právní úpravou. Jelikož MUDr. A. nebyla s odpovědí spokojena, obrátila se na Magistrát hlavního města Prahy, přičemž odkázala na svoji původní stížnost určenou nemocnici. Magistrát si k posouzení případu vyžádal kopii informovaného souhlasu matky pacientky s provedeným operačním výkonem a vnitřní řád nemocnice, popř. jiné interní směrnice JIRP, které upravují právo nezletilého pacienta na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce. Dále požádal nemocnici o sdělení konkrétních důvodů omezení přítomnosti matky u pacientky v daném případě. Kromě kopie informovaného souhlasu nemocnice magistrátu poskytla výňatek z blíže nespecifikovaného vnitřního předpisu Dětského kardiocentra, který se týká doprovodu hospitalizovaného dítěte, a také dokument nazvaný "Pokyny pro rodiče a návštěvy hospitalizovaných na jednotce intenzivní a resuscitační péče (JIRP) Dětského kardiocentra". V těchto pokynech se kromě jiného uvádí: * Rodičům je vstup umožněn pouze se souhlasem ošetřujícího lékaře a po domluvě s ošetřující sestrou. * Rodiče jsou srozuměni s tím, že nelze vždy a v kteroukoliv hodinu umožnit návštěvu a pobyt u lůžka dítěte. * Z provozních a hygienických důvodů je žádoucí, aby o hospitalizované dítě pečoval pouze jeden rodič, nejlépe od 10. do 20. hodiny (kojící matky mohou nakojit i mimo tyto hodiny a poté odejdou). * Spaní doprovodu je na JIRP zakázáno. * Podle aktuální epidemické situace je v pravomoci vedení kliniky a nemocničního hygienika pobyty osob blízkých a osob určených pacientem přechodně zakázat. Ve svém vyjádření magistrátu nemocnice uvedla, že se maximálně snaží poskytovat kvalitní a odbornou péči, "a proto je třeba respektovat i situace, kdy neomezená přítomnost zákonného zástupce v průběhu poskytování zdravotních služeb jeho dítěti možná není". Podmínky nutné pro řádný chod jednotlivých zdravotnických pracovišť upravují jejich vnitřní řády, které "v žádném případě nezasahují nad míru přiměřenou poměrům do práv pacientů". Nemocnice zdůraznila, že je povinna hájit zájmy všech pacientů, a to jak z hlediska nenarušování poskytování zdravotních služeb, tak i z jiných důvodů, např. hygienicko-epidemických. Rovněž musí zajistit personálu odpovídající zázemí pro poskytování kvalitní a bezpečné péče a eliminovat všechny činitele, které by mohly narušit jeho koncentraci. Nemocnice vyjádřila přesvědčení, že postupuje v intencích platné legislativy a pokud dochází v konkrétním případě k omezení přítomnosti zákonného zástupce u pacienta, děje se tak "ze zcela jasně odůvodnitelných příčin". Závěrem nemocnice upřesnila, že uvedené je obzvlášť významné v období pandemie covid-19. "Konkrétní důvody, které v posuzovaném případě vedly k omezení přítomnosti zákonného zástupce u nezletilé pacientky, byly dány jak charakterem pracoviště se zvláštním režimem (JIRP, Dětské kardiocentrum), tak faktory hygienicko-epidemickými (nezbytnost dosažení maximální eliminace možnosti případné nákazy), s přihlédnutím k celospolečenským podmínkám (pandemie covid-19)." Magistrát následně vyhodnotil stížnost jako nedůvodnou. Konstatoval, že na danou problematiku primárně dopadá § 28 odst. 3 písm. e) zákona o zdravotních službách [1] - v něm zakotvené právo nezletilého pacienta na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce při poskytování zdravotních služeb má však podle magistrátu své hranice a nelze je vykládat absolutně a vnímat jako neomezené. Dále magistrát uvedl, že posoudil vnitřní řád nemocnice z hlediska jeho obsahu. Dospěl k závěru, že vnitřní řád může určit podmínky, za kterých lze práva pacientů realizovat, avšak nesmí do těchto práv zasahovat nadměrně či jejich výkon zcela vyloučit. Uzavřel, že "v konkrétních, odůvodněných a zcela ojedinělých případech tedy, v intencích dané citovanou právní normou, může nastat i zde stěžovatelkou popisovaná situace". Následně se magistrát ve své odpovědi na stížnost věnoval vzájemné komunikaci mezi MUDr. A. a nemocnicí. Konstatoval, že jednotlivá tvrzení zúčastněných stran se nepodařila jednoznačně prokázat. Dle prvotního vyjádření nemocnice ke stížnosti nebyl během hospitalizace zaznamenán žádný projev nespokojenosti stěžovatelky - ta oproti tomu tvrdí, že se přítomnosti u dcery domáhala. Magistrát se dále věnoval charakteristice oddělení JIRP, kde platí rozdílný režim v porovnání s běžným standardním pokojem na lůžkovém oddělení, dokonce jej nelze plně srovnávat ani s jednotkou intenzivní péče (JIP) - JIRP svou podstatou plní funkci vysoce specializovaného oddělení, na němž zdravotnický personál poskytuje dětským pacientům náročnou odbornou péči bezprostředně po operaci srdce. Pacienti jsou zde typicky připojeni na umělou plicní ventilaci, jejich životní funkce jsou neustále monitorovány, intravenózně se jim podává značné množství medikamentů a léků tlumících bolest, přičemž se nachází ve stavu umělého spánku. Pacienti na tomto specializovaném pracovišti vyžadují zvlášť intenzivní péči a dohled, neboť se nachází ve velmi vážném stavu. Dále magistrát seznámil stěžovatelku s odpovědí magistrátu na jeho doplňující dotaz ohledně konkrétních důvodů omezení přítomnosti zákonného zástupce na JIRP v daném případě: "V napadeném případu jsou poskytovatelem v rámci odpovědi na položený dotaz MHMP zmiňovány faktory hygienicko­epidemické (tj. nezbytnost dosažení maximální eliminace možnosti případné nákazy) s přihlédnutím k celospolečenským podmínkám a současně charakter pracoviště se zvláštním režimem (odd. JIRP DK). Konkrétní podmínky řádného chodu na jednotlivých odděleních a přítomnosti zákonných zástupců jsou upraveny vnitřními řády jednotlivých pracovišť, přičemž tyto jsou koncipovany s přihlédnutím na práva všech pacientů, jež jsou poskytovatelé povinni chránit. ... Zejména v období pandemie onemocnění covid-19 je záhodno obzvláště zvažovat, z hlediska proporcionality, nezbytnost vytvoření bezpečného prostředí (ve smyslu absolutního respektování nastavených nezbytných hygienicko­epidemických opatření) a taktéž vytvoření důstojného prostředí pro zdravotnický personál, také ve vazbě na klidné pracovní prostředí." Magistrát uzavřel, že "na základě poskytovatelem předložených podkladů považuje vymezení podmínek vstupu na odd. JIRP DK a lůžkového oddělení Dětského kardiocentra, včetně výjimečně se vyskytujících a časově dočasných případných omezení práv z nich vyplývajících, v tomto konkrétním případě za adekvátní a přiměřené. V každém individuálním případě je nezbytné měřit přiměřenost opatření s dosaženým cílem. ... Problematiku vytyčení hranic mezi právy pacienta na maximálně kvalitní poskytovanou péči, právy pacienta na přítomnost zákonných zástupců, právy rodičů pečovat o své děti, právy ostatních společně hospitalizovaných pacientů a právy lékařů (včetně zdravotníků a jiných odborných pracovníků) poskytovat péči v odpovídajících podmínkách bez zbytných stresorů a rozptylujících faktorů, lze považovat za klíčovou a zároveň také za jednu z nejnáročnějších." Závěrem magistrát vyslovil své pochopení pro náročnost situace a pocity matky, která nemohla být se svou malou dcerou po několik dnů. Nicméně dodal, že se domnívá, "že život a zdraví dítěte je tou nejvyšší hodnotou, a této hodnotě je proto v nezbytných případech nutné podřídit (za daných okolností) i ostatní hodnoty či práva, a to i ty z těch nejušlechtilejších, kterými je i přirozená potřeba přítomnosti u svého nemocného dítěte. V souladu s prohlášením poskytovatele tak MHMP pokládá za správné upřednostnit a zvolit v této konkrétní popisované situaci, při zohlednění všech specifických aspektů, zdraví malého pacienta a péči o něj." C. Právní hodnocení Nezletilý pacient má při poskytování zdravotních služeb právo na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, zpravidla rodiče. [2] Tomu odpovídá povinnost poskytovatele zdravotních služeb přítomnost takové osoby umožnit. [3] Realizace tohoto práva je však podmíněna souladem s právními předpisy a vnitřním řádem poskytovatele. Zároveň platí, že vnitřní řád nesmí zasahovat do práv pacienta nad míru, která je nezbytně nutná zejména pro řádný chod zdravotnického zařízení a respektování práv ostatních pacientů. [4] Přítomnost rodiče také nesmí narušit poskytnutí zdravotních služeb. Právo dítěte na nepřetržitou přítomnost rodiče tak neplatí vždy absolutně. Za jistých okolností tedy může nad právem pacienta převážit jiný, důležitější zájem a právo pacienta může být omezeno. Zda se tak v konkrétním případě stalo v souladu se zákonem, musí posoudit příslušný správní orgán. To znamená, že musí v dané situaci zhodnotit, zda nepřetržitá přítomnost rodiče: (1) nebyla vyloučena zákonem o zdravotních službách či jinými právní předpisy, (2) nemohla narušit poskytnutí zdravotních služeb, (3) odpovídá pravidlům vnitřního řádu poskytovatele - pokud vnitřní řád jakýmkoliv způsobem nepřetržitou přítomnost rodiče omezuje, musí správní orgán vyřizující stížnost vést úvahy o tom, zda tak nečiní nad míru, která je nezbytně nutná zejména pro řádný chod zdravotnického zařízení a respektování práv ostatních pacientů. V případě, že správní orgán zjistí pochybení, uloží poskytovateli nápravná opatření. [5] To například může spočívat v uvedení vnitřního řádu do souladu s právní úpravou. Dále je třeba uvést, že v předmětné době platilo mimořádné opatření Ministerstva zdravotnictví (dále také "ministerstvo") č. MZDR 16214/2020-1/MIN/KAN, ze dne 15. 4. 2020, kterým se s účinností od 16. 4. 2020 všem poskytovatelům zdravotních služeb nařizoval zákaz návštěv pacientů ve zdravotnických zařízeních, ve kterých se poskytuje lůžková péče - s výjimkou návštěv nezletilých pacientů. Pokud jde o posouzení stížnosti jako takové, ztotožňuji se s magistrátem ohledně toho, že nelze prokázat obsah vzájemné komunikace mezi MUDr. A. a personálem nemocnice během hospitalizace její dcery. I kdyby však (jak uvádí nemocnice) stěžovatelka v té době neprojevila žádnou nespokojenost, není to v tomto případě rozhodující. Jakkoliv je vždy vhodnější řešit případný vzniklý problém ihned na místě, nelze vyloučit, že osoba oprávněná podat stížnost podle zákona o zdravotních službách tak učiní až dodatečně. Kromě toho z žádného dostupného vyjádření nemocnice neplyne, že pokud by se stěžovatelka domáhala (byť krátkodobého) pobytu u dcery, bylo by jí vyhověno. Naopak, nemocnice opakovaně vznášela argumenty pro neumožnění přítomnosti na JIRP. Uvedené tedy spíše nasvědčuje tvrzení stěžovatelky o tom, že jí jakožto zákonné zástupkyni nezletilé pacientky nebyl ze strany nemocnice umožněn kontakt s dcerou během její hospitalizace na JIRP (snad vyjma dne 5. 5. 2020 - k tomu se nemocnice nevyjádřila). Magistrát postupoval správně, pokud si vyžádal vnitřní řád nemocnice a podrobil jej vlastnímu zhodnocení. Jestliže dospěl k závěru, že vnitřní řád nemocnice požadavkům zákona dostojí, lze s tímto názorem v obecné rovině souhlasit. Nemocnicí uváděné důvody pro omezení nepřetržité přítomnosti u nezletilého pacienta na JIRP se jeví jako racionální. Je však třeba si uvědomit, že jádrem stížnosti není ani tak neumožnění nepřetržité přítomnosti zákonného zástupce pacienta, ale jakéhokoliv kontaktu (byť v omezeném rozsahu) matky s dítětem po několik dnů. K tomu vnitřní řád nemocnice uvádí, že "podle aktuální epidemiologické situace je v pravomoci vedení kliniky a nemocničního hygienika pobyty osob blízkých a osob určených pacientem přechodně zakázat." Pokud takový pokyn vedení kliniky a nemocničního hygienika v předmětné době existoval, není o něm ze strany nemocnice žádná zmínka a chybí také v dostupné spisové dokumentaci ke stížnosti. Ačkoliv oceňuji, že magistrát nemocnici položil doplňující dotaz ohledně konkrétních příčin omezení přítomnosti matky u pacientky v daném případě, měl si, podle mého názoru, vyžádat i zmíněné rozhodnutí vedení kliniky a nemocničního hygienika. Nadto musím konstatovat, že odpověď nemocnice je dosti obecná a magistrát se s ní bez dalšího spokojil. MUDr. A. žádala o sdělení konkrétních důvodů, proč dceru nemohla vidět, přičemž se domnívám, že ani ze strany nemocnice, ani následně od magistrátu se jí nedostalo odpovídajícího vysvětlení. Postrádám zejména reakci na tato tvrzení stěžovatelky: * Při přijetí k hospitalizaci dne 4. 5. 2020 měla negativní test na covid-19. * Dne 5. 5. 2020 po operaci za dcerou mohla, a další dny již nikoliv. * Proč nemocnice nejednala v souladu s "Metodickým doporučením Ministerstva zdravotnictví k přítomnosti zákonných zástupců u nezletilých pacientů v době nouzového stavu". Stěžovatelkou zmiňované doporučení Ministerstva zdravotnictví bylo zveřejněno dne 21. 4. 2020 poté, co došlo k nařízení zákazu návštěv pacientů ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče, s výjimkou návštěv nezletilých pacientů (viz výše). Ačkoliv nemá doporučení povahu obecně závazného právního předpisu, "má sloužit k vyjasnění nesrovnalostí, které se v praxi objevují při poskytování zdravotní péče nezletilým pacientům. Jedná se zejména o nejasnosti ve výkladu zákona o zdravotních službách ve vztahu k přítomnosti zákonných zástupců ... Vzhledem k mimořádnosti nastalé situace pandemie infekčního onemocnění si uvědomujeme nutnost zvýšené opatrnosti a zajištění epidemiologických opatření, která povedou ke zmírnění šíření onemocnění. Je však potřeba k těmto opatřením přistupovat s vědomím principu proporcionality tak, aby nedocházelo k nepřiměřeným zásahům do práv nezletilých pacientů. ... Lze tedy oprávněně požadovat, aby zákonný zástupce nevykazoval příznaky nakažlivých nemocí a aby používal příslušné ochranné pomůcky, například rukavice, respirátor či ochranný oděv (podle konkrétní situace). ... Je tedy možné odmítnout přítomnost zákonného zástupce, pokud například kýchá, smrká nebo kašle. Je plně v kompetenci poskytovatele zdravotních služeb nastavit pravidla tak, že se zákonný zástupce domáhající se přístupu k nezletilému musí podřídit bezpečnostním opatřením, například měření tělesné teploty. Je možné (stejně jako kdykoliv jindy) odmítnout přítomnost zákonného zástupce, pokud je zřejmě podnapilý nebo agresivní. Nelze však paušálně odmítnout přítomnost všech zákonných zástupců. ... [6] Poskytovatel zdravotních služeb by měl podle ministerstva "stanovit rozumné a transparentní podmínky, za kterých lze umožnit zákonnému zástupci přítomnost u nezletilého. Ty mohou být analogické například hygienickým a bezpečnostním opatřením, která dodržují zdravotničtí pracovníci." Závěrem ministerstvo dodává, že "žádné omezení však nelze učinit paušálně, bez možnosti zohlednění konkrétní situace". Jelikož dlouhodobě usiluji o umožnění co nejširšího kontaktu rodiče s hospitalizovaným dítětem, s uvedeným názorem Ministerstva zdravotnictví se plně ztotožňuji. Ani v období pandemie covid-19 nemůže poskytovatel zdravotních služeb přítomnost rodičů zcela vyloučit nebo fakticky znemožnit. Samozřejmě musí dbát na zvýšenou opatrnost před šířením infekčního onemocnění, ale nesmí přitom nepřiměřeným způsobem zasahovat do práv hospitalizovaných dětí. Jsem si vědoma toho, že právo hospitalizovaného dítěte na nepřetržitou přítomnost rodiče neplatí absolutně a za jistých okolností může být omezeno, zejména právě na takovém typu oddělení, kde je třeba zajistit bezpečnou péči o výrazně ohrožené pacienty. Pak ale musí být umožněn alespoň (byť i krátký) kontakt dítěte s rodiči, obzvlášť pokud jde o kojence a jeho matku, jako v tomto případě. [7] Právě o ten matka v tomto případě usilovala, chtěla svoji malou dceru vidět po operaci, docházet za ní, být s ní alespoň krátce. Z vnitřního řádu nemocnice vyplývá, že za normálních okolností je takový pobyt snadno realizovatelný. Jediným argumentem proti tak zůstává tehdejší epidemická situace. Aniž bych chtěla závažnost pandemie covid-19 jakkoliv zlehčovat, domnívám se, že tento argument sám o sobě (bez dalšího) neobstojí, resp. pro takový závěr postrádám důkladnější zdůvodnění. Začátkem května 2020 kvůli celorepublikové epidemické situaci sice platil zákaz návštěv v lůžkových zdravotnických zařízeních, avšak výjimku představovaly návštěvy právě nezletilých pacientů. Pokud podle vnitřního řádu nemocnice může vedení kliniky a nemocniční hygienik podle aktuální epidemické situace pobyty osob blízkých a osob určených pacientem přechodně zakázat, není zřejmé, zda k tomuto kroku nemocnice v předmětné době přistoupila a pokud ano, ze kterých důvodů - tedy proč by epidemická situace právě u tohoto poskytovatele zdravotních služeb odůvodňovala ještě přísnější režim, než jaký stanovilo mimořádné opatření Ministerstva zdravotnictví. Ministerstvo navíc poskytlo metodické doporučení stran toho, jak i za vážné epidemické situace postupovat, aby bylo možné práva nezletilých pacientů realizovat. Doporučení používá argumentaci, kterou stěžovatelka převzala do své stížnosti, proto bylo povinností nemocnice i magistrátu se s ním po obsahové stránce zabývat. Dále je třeba si uvědomit, že právo nezletilého pacienta přijímat návštěvy [8] nelze směšovat s jeho právem na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce. [9] I když za určitých okolností může být nepřetržitá přítomnost zákonného zástupce omezena, jedná se o dvě samostatná práva a se zákonným zástupcem pacienta nelze nakládat jako s pouhou návštěvou. Mohu tedy shrnout, že Magistrát hlavního města Prahy pochybil tím, že v odpovědi na stížnost řádně nevypořádal všechny námitky stěžovatelky - ty směřovaly zejména k tomu, že i přes závažnost tehdejší epidemiologické situace bylo namístě kontakt s dcerou, byť v omezené míře, realizovat. D. Informace o dalším postupu Magistrát hlavního města Prahy pochybil tím, že v odpovědi na stížnost řádně nevypořádal všechny námitky stěžovatelky. Zprávu zasílám řediteli magistrátu Ing. Martinu Kubelkovi, Ph.D., a podle § 18 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv [10] žádám, aby se ve lhůtě 30 dnů od jejího doručení vyjádřil ke zjištěným pochybením a informoval mě o přijatých opatřeních k nápravě. Zpráva shrnuje moje dosavadní poznatky, které mohou být podkladem pro závěrečné stanovisko podle § 18 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv. Zprávu zasílám rovněž stěžovatelce. Mgr. Monika Šimůnková zástupkyně veřejného ochránce práv [1] Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. [2] Podle § 28 odst. 3 písm. e) zákona o zdravotních službách. Může jít také o osobu určenou zákonným zástupcem, pěstouna nebo jinou osobu, do jejíž péče byl pacient na základě rozhodnutí soudu nebo jiného orgánu svěřen. [3] V opačném případě se dopustí přestupku podle § 117 odst. 1 písm. h) zákona o zdravotních službách. [4] Ustanovení § 46 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. [5] Podle § 96 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. [6] Metodické doporučení k přítomnosti zákonných zástupců u nezletilých pacientů v době nouzového stavu. www.mzcr.cz [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2020 [cit. 2021-11-08]; dostupné z https://koronavirus.mzcr.cz/metodicke-doporuceni-k-pritomnosti-zakonnych-zastupcu-u-nezletilych-pacientu-v-dobe-nouzoveho-stavu/. [7] I když ne vždy zdravotní stav dítěte dovoluje, aby je matka kojila. [8] Ustanovení 28 odst. 3 písm. i) zákona o zdravotních službách. [9] Ustanovení 28 odst. 3 písm. e) zákona o zdravotních službách. [10] Zákon č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů.