Poznámka/Výsledek případu

Text dokumentu

Brno 15. října 2018 Sp. zn.: 3592/2018/VOP/PJE Č. j.: KVOP-42629/2018 Zpráva ve věci vyřízení návrhu na úhradu lázeňské léčebně-rehabilitační péče a průvodce pojištěnce z veřejného zdravotního pojištění Manželé A. A. a B. A. (společně jako "manželé A."), bytem xxx (dále také "stěžovatelé"), se na mě obrátili podnětem proti Zaměstnanecké pojišťovně Škoda (dále také "šetřený úřad"). Nesouhlasí totiž s vyřízením žádosti pana B. A. o úhradu jeho doprovodu do lázní z veřejného zdravotního pojištění. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (u které je pan B. A. zdravotně pojištěn) neschválila úhradu jeho doprovodu do lázní z veřejného zdravotního pojištění. Stěžovatelé namítají, že ošetřující lékařka pana B. A. MUDr. J. P. uvedla v ambulantní zprávě, že se sebeobsluhou panu B. A. pomáhá manželka. Nutnost doprovodu druhé osoby do lázní pan B. A. doložil také lékařskou zprávou z nemocnice X, a. s., ze dne 23. března 2018, kterou vydal primář rehabilitačního oddělení MUDr. M. K. A. Shrnutí závěrů A.1 Posouzení úhrady doprovodu v lázeňském návrhu Je-li při hospitalizaci pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče nutná celodenní přítomnost průvodce vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce, je pobyt průvodce pojištěnce staršího 6 let hrazenou službou se souhlasem revizního lékaře. [1] Zjistila jsem, že šetřený úřad má za to, že ošetřující lékařka pana B. A. formálně nepožádala o úhradu jeho doprovodu v lázních. Dospěla jsem k závěru, že šetřený úřad pochybil při hodnocení, zda ošetřující lékařka pana B. A. indikovala úhradu průvodce. A.2 Náležitosti rozhodnutí Zdravotní pojišťovna se při rozhodování o úhradách řídí zejména zákonem o veřejném zdravotním pojištění. V otázkách, které uvedený zákon komplexně neupravuje, postupuje podle správního řádu. [2] Rozhodnutím správní orgán v určité věci zakládá, mění nebo ruší práva anebo povinnosti jmenovitě určené osoby nebo v určité věci prohlašuje, že taková osoba práva nebo povinnosti má anebo nemá. [3] Takové rozhodnutí obsahuje výrokovou část, odůvodnění a poučení účastníků. [4] Zjistila jsem, že v dopisu panu B. A. chybí odůvodnění závěrů šetřeného úřadu a poučení o možnosti podat opravné prostředky. Dospěla jsem k závěru, že šetřený úřad pochybil, když jeho rozhodnutí o návrhu na úhradu lázeňské léčby a průvodce z veřejného zdravotního pojištění nemělo náležitosti požadované správním řádem. B. Skutková zjištění Pan B. A. v roce 2017 utrpěl mozkovou příhodu, kvůli které má nyní omezenou pohyblivost. S běžnými denními potřebami mu pomáhá jeho manželka A. A. Na doporučení lékařů se obrátil na svou zdravotní pojišťovnu - Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda - s žádostí o úhradu lázeňské péče z veřejného zdravotního pojištění. Současně požádal i o úhradu pobytu své manželky jako průvodce v lázních. Přestože šetřený úřad schválil pouze úhradu pobytu pana B. A. bez doprovodu jeho manželky, oba navštívili Lázně P., a. s., od 24. dubna do 24. května 2018. Odvolání proti zamítavé části rozhodnutí pan B. A. nepodal, jelikož při telefonickém hovoru s šetřeným úřadem mu bylo sděleno, že odvolání by stejně bylo zamítnuto. Nyní manželé A. usilují o zpětné proplacení nákladů za doprovod pana B. A. v lázních. C. Právní hodnocení K případu jsem obdržela kopii příslušného spisu a společné vyjádření ředitelky šetřeného úřadu Ing. Dariny Ulmanové, MBA, ředitele zdravotního odboru šetřeného úřadu MUDr. Petra Šmacha a právničky šetřeného úřadu JUDr. Vlasty Vávrové (dále také "společné vyjádření"). C.1 Posouzení úhrady doprovodu v lázeňském návrhu Je-li při hospitalizaci pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče nutná celodenní přítomnost průvodce vzhledem: * ke zdravotnímu stavu pojištěnce, nebo * k nutnosti zaškolení průvodce pojištěnce v ošetřování a léčebné rehabilitaci doprovázeného pojištěnce, je pobyt průvodce pojištěnce staršího 6 let hrazenou službou se souhlasem revizního lékaře. [5] Ze společného vyjádření jsem se dozvěděla, že šetřený úřad neschválil úhradu průvodce pana B. A. z veřejného zdravotního pojištění, jelikož jeho ošetřující lékařka nepožadovala v návrhu na lázeňskou léčbu úhradu doprovodu, a ani v doporučující ambulantní zprávě neuroložky MUDr. J. P. není uvedena nutnost doprovodu. Tato tvrzení se zdají být účelová. V rozhodnutí o úhradě lázeňského pobytu pana B. A. šetřený úřad uvedl: "dle doložené zdravotnické dokumentace shledáváme, že není indikace k hrazení doprovodu do lázní". Pokud by měl šetřený úřad za to, že úhradu doprovodu ošetřující lékařka nepožaduje, neměl by důvod se takto vyjádřit. Současně šetřený úřad nepřijal názor primáře rehabilitačního oddělení nemocnice MUDr. M. K., [6] že je nutný doprovod druhé osoby pro nutnost pomoci při běžných aktivitách (hygiena, oblékání). Šetřený úřad má totiž za to, že takovou pomoc nemůže považovat za služby, které přímo souvisí se zdravotními službami hrazenými z veřejného zdravotního pojištění, není proto naplněno ustanovení § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Neztotožňuji se s názorem šetřeného úřadu, že ošetřující lékařka ani neuroložka pana B. A. nevyjádřily nutnost jeho doprovodu v lázních. V lékařské zprávě neuroložky pana B. A. stojí, že se sebeobsluhou pomáhá manželka. Samo o sobě by takové tvrzení asi stěží obstálo jako důkaz o nutnosti doprovodu druhé osoby. Na druhou stranu dokresluje stav pana B. A., když v návrhu na lázeňskou péči jeho ošetřující lékařka výslovně uvedla, že je nutná 12hodinová pomoc manželky. Uvědomuji si, že zákon o veřejném zdravotním pojištění počítá s celodenní pomocí pojištěnci. Avšak v návrhu je mimo jiné předtištěna kolonka "průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče" s možností výběru pohlaví průvodce. Ošetřující lékařka pana B. A. u průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče přeškrtla "muž" a ponechala "žena". Níže poté uvádí, že je nutná pomoc manželky, čímž konkretizuje totožnost průvodce. S takovou informací mohl šetřený úřad kontaktovat ošetřující lékařku a vyjasnit, zda místo 12hodinové pomoci, která je uvedena slovně, měla na mysli 24hodinovou pomoc, která by odpovídala záznamu s určením pohlaví průvodce. Stejně tak nesouhlasím s odůvodněním šetřeného úřadu, že doprovod druhé osoby pro nutnost pomoci při běžných aktivitách nelze považovat za služby, které přímo souvisejí se zdravotními službami hrazenými z veřejného zdravotního pojištění. Již zmiňovaný § 25 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezavádí žádnou podmínku, že by služby průvodce musely přímo souviset s poskytováním zdravotních služeb. Přítomnost průvodce je podmíněna zdravotním stavem pojištěnce. To znamená, že pro úhradu pobytu průvodce musí být zdravotní stav pacienta takový, že bez přítomnosti doprovázející osoby není s to plně využít zdravotní péče zajišťované poskytovatelem zdravotních služeb. Jestliže lékař zhodnotí, že pojištěnec sám není schopen se obléct či uspokojit základní hygienické potřeby, potom bez pomoci druhé osoby nemůže ani sám zvládnout měsíční lázeňský pobyt. Navíc závěrečná lékařská zpráva ošetřující lázeňské lékařky pana A. MUDr. K. J. vydaná dne 24. května 2018 (poslední den absolvovaného lázeňského pobytu) potvrzuje potřebu opakování lázeňské léčby a doprovodu druhé osoby pro dopomoc v ADL [7]. Pojišťovna na tuto informaci reagovala tak, že je běžnou praxí, že se na pojišťovnu obrátí lázeňský lékař s potvrzením nutnosti doprovodu pacienta, a to hned po zahájení lázeňské léčby. V tomto případě se lázeňská lékařka na pojišťovnu neobrátila. Praxe lékařů se v komunikaci nejen se zdravotními pojišťovnami, ale i s jejich pacienty liší. Nelze proto učinit závěr, že pokud se jedna lékařka na zdravotní pojišťovnu neobrátila, znamená to, že pan B. A. doprovod v lázních nepotřeboval. Nadto tato lékařka svůj názor jasně vyjadřuje v lékařské zprávě. Lázeňské lékařce bylo známo, že pana B. A. doprovází jeho manželka, tudíž nemusela považovat za nutné vyrozumívat šetřený úřad o nutnosti zajištění doprovodu pana B. A.. Dospěla jsem k závěru, že šetřený úřad pochybil při hodnocení, zda ošetřující lékařka pana B. A. žádala jeho doprovod do lázní. C.2 Náležitostí rozhodnutí Zdravotní pojišťovna (jakožto správní orgán) se při rozhodování o úhradách řídí zejména zákonem o veřejném zdravotním pojištění. V otázkách, které uvedený zákon komplexně neupravuje, postupuje podle správního řádu. [8] Podle ustanovení § 67 správního řádu správní orgán rozhodnutím v určité věci zakládá, mění nebo ruší práva anebo povinnosti jmenovitě určené osoby nebo v určité věci prohlašuje, že taková osoba práva nebo povinnosti má anebo nemá. [9] Rozhodnutí obsahuje výrokovou část, odůvodnění a poučení účastníků. [10] Šetřený úřad v dopisu panu B. A. sdělil, že schválil jeho návrh na lázeňskou léčbu. Zároveň shledal, že "není indikace" k úhradě jeho doprovodu do lázní. V tomto dopisu chybí jakékoliv další odůvodnění závěrů šetřeného úřadu a poučení pojištěnce o možnosti podat opravné prostředky. Pokud zdravotní pojišťovna nepřizná úhradu z veřejného zdravotního pojištění v plném rozsahu, musí pojištěnci poskytnout dostatečné odůvodnění svých závěrů a informace o možnosti podání opravného prostředku. Uvědomuji si, že především v případě vyřizování návrhů na úhradu lázeňské péče se zdravotní pojišťovny snaží postupovat co nejrychleji, aby pojištěnec stihl nastoupit do lázní v zákonné lhůtě. [11] Zamítavé rozhodnutí však musí obsahovat jak odůvodnění, tak poučení pojištěnce. Správní řád pojištěnci zaručuje právo dozvědět se, na jakém základě pojišťovna úhradu neschválila a jak se může proti rozhodnutí bránit. Dospěla jsem k závěru, že šetřený úřad pochybil tím, že jeho rozhodnutí o návrhu na úhradu lázeňské léčby a průvodce z veřejného zdravotního pojištění nemělo náležitosti požadované správním řádem. D. Informace o dalším postupu Zprávu zasílám ředitelce Zaměstnanecké pojišťovny Škoda Ing. Darině Ulmanové, MBA, a podle ustanovení § 18 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv žádám, aby se ve lhůtě 30 dnů od jejího doručení vyjádřila ke zjištěným pochybením a informovala mě o přijatých opatřeních k nápravě. Zpráva shrnuje moje dosavadní poznatky, které mohou být podkladem pro závěrečné stanovisko podle ustanovení § 18 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv. O svých zjištěních a závěrech informuji rovněž stěžovatele. Mgr. Anna Šabatová, Ph.D., v. r. veřejná ochránkyně práv [1] Ustanovení § 25 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. [2] Ustanovení § 1 odst. 2 správního řádu. [3] Ustanovení § 67 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů. [4] Ustanovení § 68 odst. 1 správního řádu. [5] Ustanovení § 25 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. [6] Vyjádřen v lékařské zprávě ze dne 23. března 2018. [7] Activities of daily living - volně přeloženo jako běžné denní činnosti. [8] Ustanovení § 1 odst. 2 správního řádu. [9] Ustanovení § 67 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů. [10] Ustanovení § 68 odst. 1 správního řádu. [11] Ustanovení § 68 odst. 4 správního řádu.